Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
He Rianne,
Ik stuur je vraag even door naar Esther Hagen-Plantinga.
Zij antwoordt normaal heel snel!
Groetjes,
Geert
-
He Hilde,
Ik ben helaas de laatste persoon die hier een nuttig antwoord op kan geven en onze chirurg, Joachim Proot, is net een weekje met verlof. Hij zal hier zeker na zijn verlof op antwoorden, maar ik zal al even voor je kijken of ik misschien een sneller antwoord kan bekomen via Hilde De Rooster die de cursus over wondverzorging heeft gegeven.
Misschien kan in tussentijd al een van je collega s helpen? Ik copy/paste het daarom ook even op het forum – moeilijke klinische cases – want daar krijgen de mensen een melding van dat er iets op het forum gepost werd.
To be continued ..
Geert
-
He Hilde,
Ik ben helaas de laatste persoon die hier een nuttig antwoord op kan geven 😉 en onze chirurg, Joachim Proot, is net een weekje met verlof. Hij zal hier zeker na zijn verlof op antwoorden, maar ik zal al even voor je kijken of ik misschien een sneller antwoord kan bekomen via Hilde De Rooster die de cursus over wondverzorging heeft gegeven.
Misschien kan in tussentijd al een van je collega s helpen? Ik copy/paste het daarom ook even op het forum – moeilijke klinische cases – want daar krijgen de mensen een melding van dat er iets op het forum gepost werd.
To be continued ..
Geert
-
He Lynn,
Ik vraag me af of dit bloedbeeld wel zo erg is als het machine toont.
Als je gaat kijken naar het cytogram (de grafiekjes onderaan) dan lijken er toch wel behoorlijk wat plaatjes aanwezig te zijn. Ik denk dat er hier sprake is van plaatjesaggregatie. De anemie is ook heel sterk regeneratief, wat wil zeggen dat het beenmerg van deze hond iets aan het doen is.Bij een chronische ehrlichia infectie kunnen we zien dat ze volledige beenmergonderdrukking krijgen met pancytopenie tot gevolg, maar dat lijkt het hier niet te zijn (gelukkig maar!). Allez, durf ik volledig uit te sluiten dat de ehrlichia in het beenmerg zit? Nee. Maar het lijkt wel minder waarschijnlijk.
Ik zou aanraden om of zelf een bloeduitstrijkje te bekijken (zie cursus over stollingsstoornissen of die over anemie waarin uitgelegd wordt hoe je thrombocyten kan tellen en kan kijken voor thrombocytenaggregaten). Het zou me niet verbazen dat er hier veel aggregaten aanwezig zullen zijn.
Natuurlijk is dan wel de vraag waarom deze hond een sterk regeneratieve anemie heeft. Mogelijke onderliggende oorzaken daarvoor zijn hemolyse of bloedverlies. Even goed navragen of er iets van melena is of bloed bij de ontlasting? Ook sowieso een urineonderzoek doen om te kijken of er rode bloedcellen of hemoglobine in de urine zit. Verder wil je ook weten of er sprake is van proteïnurie. Verder zou ik ook biochemie doen zodat je weet of het bilirubine gestegen is (wijst op hemolyse) of de eiwitten gedaald zijn (wijst op bloedverlies). En bijkomend zou ik ook een osmotische fragiliteitstest, coombs test en autoagglutinatie doen om te zien of je hier moet denken in de richting van immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA). Zie onder protocollen het protocol over de diagnose van IMHA. Dit legt stap voor stap uit hoe je alle testen gemakkelijk zelf kan uitvoeren.
Ik zou zeker ook nog eens de leishmania serologie doen om te kijken hoe hoog de titer is. Mogelijk speelt hier een actieve leishmania infectie meer dan een ehrlichia infectie. Je kan ook een ehrlichia PCR doen om te kijken of die nu negatief is (wat je ergens wel zou verwachten na je behandeling). En ter volledigheid zou ik in dit geval (toch ook al een oudere hond) echo abdomen doen en de milt en lever aanprikken voor cytologie (en idealiter ook voor Leishmania PCR). En als je ook nog RX thorax zou mogen doen dan zou het helemaal fantastisch zijn 😉
Kortom, ik zou me niet te veel focussen op het bloedbeeld en de ehrlichia infectie alleen, maar toch even verder kijken of er niet nog meer speelt.
Moeilijk gevalletje! Hou ons op de hoogte.
Geert
-
Hi Vasilis,
No problem that you write in English! The radiographs unfortunately are a bit hard to see, because they show up pretty small and I cannot make them bigger. But from what I can see, I think that you are right about your findings. In the x-rays we see a mild collapse of the trachea at the thoracic inlet. We have to keep in mind that x-rays often underestimate tracheal collapse because they are static and the collapse is often dynamic. If you have a fluoroscope accessible at your clinic then you could quickly do a fluorscopic exam to get a bit more info on the trachea. If this is not possible then I would keep in mind that at least part of the cough in this dog will likely be contributed to tracheal collapse. Other than that, I agree with you that chronic bronchitis is definitely an important differential in this dog. And as you say, neoplasia cannot be ruled out of course, but it seems less likely. I think bronchopneumonia is less likely in this dog. I agree with you that in the ideal world you would like to do a bronchoscopy with BAL (this would also allow you to see if there is tracheal collapse and to what degree, if there is bronchial collapse, to see what type of inflammation is present, to do a culture and a respiratory PCR panel to rule out infectious causes). If money is no issue then combining it with a thoracic CT scan would be perfect! If you just have money to do one of them, then in this dog I would chose for the bronchoscopy and BAL with cytology on the BAL fluid, a brush cytology, culture, respiratory PCR panel and PCR for angiostrongylus.
If there is no money to do these diagnostics then I would do ad minimum (as you suggest yourself) a CBC and CRP. If no inflammatory leucogram and CRP is normal then a bronchopneumonia is highly unlikely. I would then also do a fecal Baermann or treat the dog for possible angiostrongylus vasorum infection either with advocate or fenbedazole.
I think it is not wrong (if the owner is reluctant to do further diagnostics) to do a treatment trial for possible tracheal collapse and/or chronic bronchitis. Luckily the treatment is very comparable. This is what I usually recommend:
– Reducing stress and excitement as much as possible
– Using a harness instead of a neck collar reduces direct stimulation and compression of the trachea.
– Encouraging weight loss is one of the single most important strategies for reducing clinical signs in dogs with airway collapse.
– Cough suppressants: hydrocodone (0.22 mg/kg by mouth 2–4 times a day) and butorphanol (0.55 mg/kg by mouth 2–4 times a day)
– Corticosteroids: I prefer working with inhaled steroids such as fluticasone BID
– Bronchodilator such as terbutaline or theophylline (possible side effects that the owner should be aware of are nervousness, agitation, restlessness)
You could start the dog on this and evaluate after 4-6 weeks how things are going. Chances are high that the dog will feel quite a bit better. I always tell the owner that it is unlikely that we will get them completely free of coughing, but that an improvement of 60% (in the really bad cases) to 90% is what we are aiming for.
In conclusion, I think that you were 100% on the right track and that you had a very solid plan in place!
Keep us posted on how things develop with this dog!
Geert
-
He Marije,
Ik vrees dat er niet heel veel is dat je kan doen voor de neutropenie van dit katje. De neutropenie is natuurlijk hoogstwaarschijnlijk FIV geinduceerd. Er werd een studie gedaan naar het gebruik van humaan granulocyte-colony stimulating factor (Hu G-CSF) bij katten met FIV en neutropenie waarbij ze zagen dat de neutrofielen omhoog gingen, maar uiteindelijk vormden de katten antilichamen tgo de HU G-CSF waardoor de medicatie niet meer werkte. En sommige katten ontwikkelden antistoffen tgo hun eigen G-CSF en werden daardoor permanent neutropenisch. Er werd ook nog een studie gedaan naar het gebruik van feline G-CSF met relatief goede resultaten, maar dit product is bij mijn weten nog niet commmercieel beschikbaar.
Het enige dat je kan doen is de kat zo goed mogelijk opvolgen voor het ontwikkelen van infecties en deze infecties onmiddellijk behandelen. Omdat deze kat ook zo n slechte tanden heeft en we weten dat chronische gingivostomatitis ook een groot probleem is bij FIV + katjes en dit de levenskwaliteit negatief beinvloedt, zou je idealiter wel het beste de tanden van dit katje behandelen. Met zo n lage neutrofielen is er natuurlijk wel altijd een risico op infectie. Ik zou de kat dan vooraf, tijdens en na de behandeling ook zeker behandelen met breedspectrum antibiotica.
Je kan ook nog even naar de bijscholing kijken over FIV bij de kat, meerbepaald naar het deeltje over behandeling. Daar bespreek ik wat we weten ivm anti-virale behandelingen bij FIV. Bij die bijscholing vind je ook een review artikel over alle mogelijke antivirale behandelingen. Klik hier om naar het artikel te gaan: Leesmateriaal – Online Vet Training
Helaas is er op dit moment nog niets dat echt heel goede resultaten geeft.
Het zal er dus vooral op neer komen om dit katje een zo veilig mogelijke omgeving te geven met zo weinig mogelijk blootstelling aan mogelijke infecties.
Veel succes ermee!!
Geert
-
He Heyken,
Wat een pech voor dit katje!!
Sowieso zou ik zeggen dat radioactief jood de beste optie is voor deze kat. Ik zou dat dus eerst en vooral met de eigenaars bespreken.
Als dat echt geen optie is voor hun dan kan je proberen met het dieet, maar dat gaat een behoorlijke uitdaging worden met die andere katten in huis. De eigenaar moet dan weten dat deze kat ABSOLUUT niets van de voeding van de andere katten mag eten. En er mogen zelfs geen sporen van voeding van de andere katten in het voedselbakje zitten, dus best gewoon apart voedingsbakjes gebruiken voor deze kat. Je zou er mee kunnen starten en zien wat er gebeurt met het TT4. Evt kan je flessenwater geven ivm kraantjeswater als je niet zeker bent van het joodgehalte in het water. Als de kat heel heel strikt de voeding krijgt dan heb je een kans dat je ze wat beter gaat krijgen. Alleen zien we vaak dat de katten die voeding krijgen niet echt een toename in hun lichaamsgewicht hebben en bij deze kat zou je met zo n uitgesproken gewichtsverlies toch graag willen dat er wat extra gewicht bijkomt. Radioactief jood zou daarom zeker een veel betere optie zijn! En je kan aan de eigenaar uitleggen dat een kat van 14 jaar toch perfect nog een paar jaar kan leven en dat de voeding op termijn ook behoorlijk wat kost 😉
Hou ons op de hoogte!!
Succes ermee
Geert
-
He Heyken,
Gaat het bij deze hond om dunne of dikke darm diarree? Bij dunne darm diarree betreft het meestal grote hoeveelheden, slap tot waterig, zonder bloed/slijm of tenesmus. Bij dikke darm diarree vooral vaak kleine hoeveelheden, soms met bloed en/of slijm en vaak (niet altijd) met tenesmus. De reden dat ik het vraag is dat je bij dikke darm diarree ook met een hoger vezelgehalte soms positieve resultaten kan zien (bij dunne darm diarree kan dit ook, maar zeker dikke darm diarree kan hier goed op reageren).
Ik zou sowieso ter volledigheid naast het dieet bij deze hond ook nog eens een grondige ontworming doen en hem met fenbendazole 50 mg/kg/dag gedurende 5 dagen behandelen voor een mogelijke giardia infectie (tenzij dat je dit al allemaal hebt gedaan). Zodat je gewoon zeker bent dat er niets infectieus meespeelt. En dan is inderdaad een hypoallergene voeding de volgende stap. Als er geen sprake is van eiwitverlies dan kan hoeft het niet noodzakelijk laag in vetgehalte te zijn, maar is het vooral belangrijk om hypoallergeen te werken (dus een nieuwe eiwitbron). Als het zo n moeilijke eter is dan is een huishouddieet waarschijnlijk het gemakkelijkste. Belangrijk is dan om te weten waar deze hond in het verleden (naast kip) nog mee in contact gekomen is. Je zou bv. voor paardenvlees kunnen gaan (dit zit niet in commerciele diervoedingen). Of als je zeker bent dat hij dat nog nooit gehad heeft dan is konijn of zalm ofzo ook een optie. Struisvogel, hert en kangoeroe zijn andere opties 😉
Ik zou de rijst vervangen door zoete aardappel en de boontjes kan je verder geven. Idealiter zou je het best een dieet laten uitrekenen door een voedseldeskundige of is het aangeraden om een combi te doen van een commerciele voeding met huishouddieet zodat je toch geen tekorten ontwikkelt. Voor de voedseltestfase is dat niet zo belangrijk, omdat die behoorlijk kort is, dus dan zou je gewoon paard (voor een shih tzu zo n 110 gram (gekookt paardenvlees) + zoete aardappel gekookt (zo n 210 g) + bonen ( zo n 70 g) kunnen doen. Maar als je dat op lange termijn gaat geven dan moet daar absoluut een vitaminen en mineralen mix bij gegeven worden en dan kan je het beter exact laten uitrekenen door een voedseldeskundige. RC annallergenic of RC hypoallergenic of hills z/d ultra zijn ook mogelijk voor een voedseltest, maar dat moet hij natuurlijk willen eten. Maar misschien kan je combi doen van een van die met het huishouddieet?
Verder heb je gelijk wat je verdere testen betreft. Als het bij deze hond blijft aanhouden, is het zeker belangrijk om een volledig bloed- en urineonderzoek te doen, spec PLI of DGGR lipase te bepalen, galzuren, B12 en foliumzuur en TLI. Evt ook een basaal cortisol om hypoadrenocorticisme uit te sluiten (al is het er wel niet het typische signalement voor). En evt de echo abdomen herhalen en biopten van het maagdarmkanaal overwegen.
Veel succes ermee!
Geert
-
He Eva,
Een hele goede vraag! In de bijscholing geef ik mee dat de richtlijn is om een nierdieet te geven in alle katten met chronische nierziekte vanaf IRIS stadium II, maar dat het soms kan overwogen worden in stadium I (bv. bij katten die moeilijke eters zijn en die je moeilijk kan omschakelen – die kan je dan beter omschakelen op een vroeger moment).
Echter, zijn er sinds ik deze bijscholing gemaakt heb weer meer richtlijnen beschikbaar! Ik ga binnenkort deze bijscholing dan ook updaten met het laatste nieuwe van de afgelopen 2 jaar.
Er blijft heel veel te doen rond dieet en katten met nierziekte. En er zijn nu ook commerciele voedingen beschikbaar voor het vroege stadium van nierziekte (bv. RC early renal, Hills k/d early stage). Deze voedingen zijn minder beperkt in eiwit en fosfor dan de standaard niervoedingen, maar meer beperkt dan andere voedingen en zijn daarom interessant voor de vroege stadia van nierziekte.
Ik heb toevallig het afgelopen jaar op het ACVIM congres een lezing gevolgd met een panel van experts (bekende uro-en nefrologen van over de hele wereld) en zij geven concreet het volgende advies (ik heb in bijlage de slides uit de lezing voor je toegevoegd):
IRIS STADIUM I en II
- Gezonde katten hebben 5.2 g eiwit/kg per dag nodig om hun spiermassa te blijven behouden. Een dieet met een eiwitconcentratie van 26-32% van de ME (metaboliseerbare energie) of 7-9 g eiwit/100 KCal is aangeraden bij deze katten. In de bijgevoegde slides zie je op slide 2 welke voedingen geschikt zijn (vooral de early renal voedingen).
- Katten met proteinurie wil je het eiwit gaan beperken met 25-50% van wat ze op dat moment aan eiwit krijgen (belangrijk om dus te weten wat ze van voeding krijgen). Minimaal moet het eiwitgehalte in de voeding van deze katten 26% van de ME of 6.5 g/100KCal zijn.
- Fosforretentie treedt reeds zeer vroeg op bij chronische nierziekte NOG VOOR je hyperfosfatemie ziet. Een meer gevoeligere parameter om te meten is FGF-23 (nu ook commercieel beschikbaar). Om deze reden is het belangrijk om ook in IRIS stadium I en II het fosforgehalte in het dieet te gaan beperken. Advies is om wanneer het P gestegen is (> 4.5 mg/dl) een nierdieet te geven met een P gehalte dat < 1.25 g/1000KCal is. Wanner het P NIET gestegen is (<4.5 mg/dl) een dieet te geven met een P gehalte tussen 1.3-1.6 g/1000KCal –> dit zit typisch in de early stage niervoedingen (zie slides). Het wordt aangeraden om in het begin het geioniseerde calcium op te volgen om te zien of hypercalcemie ontstaat en als dit ontstaat dan moet er wat meer P gegeven worden.
Dus concreet: een nierdieet is voor sommige katten in stadium I en II te beperkt in eiwit en fosfor. Echter, een gewone voeding is dan mogelijk weer te hoog in eiwit en vooral in fosfor. Beperking van de fosforinname is belangrijk in stadium I en II. Wanneer er hyperfosfatemie is dan is sterke beperking nodig, wanneer het fosfor niet gestegen is dan is matige beperking nodig. De early stage niervoedingen zijn erg geschikt voor deze vroege stadia van nierziekte.
Hopelijk heb je hier wat aan!!
Groetjes,
Geert
-
He Silvie,
Ik speel deze vraag even door naar Esther Hagen-Plantinga.
Groetjes,
Geert
-
He Hilde,
Ik zou duidelijk aan deze eigenaars uitleggen dat zolang deze hond niet gesteriliseerd is het altijd een gesukkel zal blijven met de diabetes en dat dat ook kosten met zich meebrengt. Een hond van 9 jaar kan gemakkelijk nog 3 tot 5 jaar leven en als ze nu gesteriliseerd wordt dan is de kans groot dat je qua diabetesopvolging veel minder kosten moet maken. Maar goed, het blijft de keuze van de hond.
Het probleem wanneer ze niet gesteriliseerd zijn, is dat je telkens na de loopsheid zal zien dat er insulineresistentie optreedt (oiv progesteron) waardoor de hond op die momenten (en dat kan een paar maanden duren) meer insuline nodig heeft. MAAR, op andere momenten van haar cyclus (wanneer er weinig progesteron is) zal ze juist minder insuline nodig hebben en loop je het risico op hypoglycemie indien je de dosis insuline niet verlaagt. Het kan dus echt heel moeilijk zijn om een niet gesteriliseerde hond goed te managen. Zeker als het ook nog eens een eigenaar is die niet te veel kosten wil maken ..
Vermoedelijk kan je de hond op dit moment wel weer terug onder controle krijgen met caninsuline, maar heeft ze gewoon een hogere dosis nodig. Het beste doe je een glucose dagcurve (liefst elke 2 uur prikken gedurende minstens 12 uur, liefst 24 uur) of plaats je een FreeStyle Libre sensor (zie in de kennisdatabank en ook onder Vet-Info alle informatie omtrent FreeStyle libre). Dit gaat je toelaten om te zien of de hond voldoende insuline krijgt. Als dit niet het geval is dan verhoog je. Je doel is om de glucose tijdens de nadir (=moment waarop de insuline het sterkst werkt) tussen ongeveer 4.4 en 8 mmol/l valt. Wanneer dit het geval is dan kan je kijken of de insuline lang genoeg werkt (OPGELET: je kan de werkingsduur van het insuline pas bepalen wanneer je glucose tijdens de nadir in de gewenste zone van 4.4 tot 8 mmol/l zit en niet eerder). Je kijkt dan op welk moment in de dag het glucose hoger dan 13 mmol/l wordt. Op dit moment weet je dat je insuline NIET meer werkt. Valt dit moment ongeveer 12 tot 14 uur na de insuline injectie dan kan je bij deze hond verder gaan met caninsuline 2 keer per dag. Zie je echter dat dit moment al veel vroeger valt (bv. 6-9 uur na de insuline injectie) dan kan het zijn dat deze hond beter gereguleerd kan worden met een langer werkend insuline preparaat (zoals bv. ProZinc). Dus, kortom: ik zou niet standaard al onmiddellijk overschakelen op een andere insuline preparaat maar eerst even kijken wat de curve je vertelt. Het kan goed zijn dat deze hond gewoon meer insuline nodig heeft, maar dat de insuline zelf wel goed genoeg en lang genoeg werkt. En, steriliseren van deze hond zal het leven voor iedereen een stuk gemakkelijker maken 😉
Veel succes ermee!
Geert
-
He Lynn,
Goede vraag!
Ik wil hier eerst heel duidelijk zeggen dat het bij deze kat ging om een fijne naaldaspiraat en geen nierbiopt. Tussen beiden is er namelijk een groot verschil 😉 Het nemen van een fijne naaldaspiraat van een nier is qua techniek bijna hetzelfde alsof je een fijne naaldaspiraat van een lymfeknoop of een huidknobbeltje neemt. Het verschil is dat we het steeds echo begeleid gaan doen en dat het heel belangrijk is dat het dier heel stil blijft liggen (ik zorgt meestal dat de dieren gesedeerd zijn wanneer ik dit doe). Eenmaal het dier goed gesedeerd is dan breng je met de echo de nier in beeld. Je ontsmet de huid goed met alcohol en vervolgens kan je een naaldje (ik neem meestal een blauw naaldje van zo`n 2 cm of 1.5 inch lang) doorheen de huid in de nier prikken (belangrijk dat je met de echo goed blijft kijken waar je het naaldje in de nier prikt). Je doet dan een beetje hetzelfde als wanneer je een aspiraat van een lymfeknoop neemt: m.a.w. je beweegt het naaldje een paar keer in een paar richtingen en trekt het dan terug naar buiten. Je neemt dan een leeg spuitje en spuit het materiaal uit je naald op een draaggglaasje en strijkt dit uit. Soms neem ik een paar aspiraten waarbij ik het spuitje op de naald aansluit en een paar keer aspireer (zoals we typisch ook doen wanneer we een aspiraat van de lymfeknoop nemen). Maar dit leidt vaak tot te veel bloedbijmenging, dus gewoon prikken (zonder aspireren) geeft vaak betere stalen. De uitstrijkjes kan je vervolgens gewoon in een doosje opsturen naar het labo (om het even welk labo waar ze cytologie doen, dus bv. AML, Velab, Idexx, ..).
Ik neem alleen maar fijne naaldaspiraten van de nieren wanneer ik lymfoma wil uitsluiten (dus wanneer ik typisch grote hyperechogene nieren zie). Voor andere zaken (chronische of acute nierziekte) zijn fijne naaldaspiraten helemaal niet nuttig en zijn in deze gevallen dus zeker niet aan te raden.
Geert
-
He Heyken,
Bedankt om ons op de hoogte te houden!!
Interessant!! Ik heb van Esther Plantinga (voedingsdeskundige) wel gehoord dat allergie tov rijst mogelijk is. Om die reden gebruik ik dan ook geen rijst als ik voor een hypoallergeen huishouddieet ga, maar ik heb nog nooit uitgetest of rijst zelf nu een probleem is of niet. Ik ben heel benieuwd of het goed blijft gaan bij deze hond! Ik duim! Moest het verhaal nog een staartje krijgen, laat het dan zeker even weten.
Veel succes er nog mee!
Geert
-
He Joke,
Sorry voor het late antwoord! Ik heb ondertussen voor je gevonden dat je hypertone NaCl per 4 zakken kan bestellen bij Covetrus aan euro 106.10 (productnaam HYPERTONIC 72MG/ML 4X3L).
Hopelijk komt dat toch wat goedkoper uit dan dat je het per 10 zakken moet bestellen. Ik denk dat de houdbaarheid van die zakken ook wel een paar jaar is.
Groetjes,
Geert
-
Bedankt voor de update, Kim!
Hopelijk zijn ze naar buiten gekomen (vermoedelijk wel). Anders kan je binnen een jaar ofzo misschien een coole case report schrijven over een tandenstoker die op een of andere coole plaats naar buiten komt of ergens voor bizarre problemen aan het zorgen is 😜
