Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
Super interessante case, Jasmine! Ik kom hier straks even op terug, maar ik denk dat deze kat osteochondrodysplasie heeft! Komt meestal voor bij de Scottisch fold. Ik zal je straks wat artikels doorsturen!
-
Yes, Kim, hele goede vraag!! Daar is tegenwoordig heel veel rond te doen en het antwoord (althans in honden) is JA. Je kan CRP gebruiken om de respons op behandeling te monitoren in geval van ziektes als pneumonie, aspiratie pneumonie, pyometra, septische peritonitis. Studies (zie bijgevoegd) tonen dat in honden met pneumonie het CRP sneller normaliseert dan dat de radiografische afwijkingen verdwijnen en dat je op basis van een normaal CRP kan beslissen om de antibiotica te stoppen. Hierdoor is de kuur antibiotica vaak een stuk korter (1 of 2 weken) dan als je wacht tot er radiografische geen afwijkingen meer zijn.
Je hebt me op het idee gebracht om hier binnenkort een Vet-Info over te schrijven. Bedankt! 😉
Hier zijn een aantal interessante studies. Allemaal dit jaar uitgekomen, dus vers van de pers 😉
-
He Nancy en Kim,
Giardia zal inderdaad niet meer levend blijven wanneer je het staal in de frigo bewaart. Dit is echter enkel van belang wanneer je de parasiet wil kunnen diagnosticeren op basis van een direct smear. Voor een direct smear wil je dat de parasiet nog levend is, omdat de beweging van de parasiet mee kan helpen in het herkennen van de parasiet. Voor de andere testen, zijnde de antigen testen (ELISA of IFA) of de DNA testen (PCR) maakt het in principe niet uit dat de parasiet dood is. De testen zullen even zeer positief testen.
Hopelijk maakt dat het weer duidelijk 😉
Geert
-
He Erica,
Voor IV kalium supplementatie gebruik ik steeds kalium chloride. De hoeveelheid dat ik daarvan dan in de zak doe hangt af van hoe erg de hypoK is. Hierbij hou ik meestal de tabel aan (zie bijgevoegde slide). De linker zijde van de tabel toont hoe laag het kalium in het bloed is. In de rechter zijde van de tabel zie je hoeveel kalium je moet toevoegen. Dit is in mmol of mEq (dus NIET in milliliter –> je moet op de ampul kijken hoeveel mmol/l of mEq/l je kalium chloride is) . Dit is de hoeveelheid die je gaat toevoegen aan een zak van 1 liter die je laat lopen aan de snelheid van 1xonderhoud (dus ongeveer aan 2.2 tot 2.5 ml per kg per uur. Moest je een zak van een halve liter hebben (bv voor katjes) dan moet je deze hoeveelheid halveren. Moest je het infuus aan 2x onderhoud laten lopen dan moet je ook de hoeveelheid halveren. Zorg altijd dat je HEEL GOED de zak markeert dat er kalium chloride in zit –> heel duidelijke grote sticker!! Deze zak mag NIET gebruikt worden voor dieren die geen extra kalium nodig hebben.
Zorg ook altijd dat je de zak goed zwenkt nadat je het kalium chloride hebt toegevoegd zodat het goed verdeeld wordt over de zak.
Geert
-
He Leen,
Ca gluconaat op zich verlaagt het kalium gehalte idd niet, maar werkt wel cardioprotectief (je kan na toediening met Ca gluconaat dus gaan zien dat je ECG afwijkingen tgv hyperkalemie zich herstellen). De reden waarom je toch ziet dat het kalium gehalte bij veel van de dieren die je infuus en Ca gluconaat geeft, gaat dalen, is inderdaad omdat je infuus aan het geven bent. Bij veel honden met addison kan je enkel met het infuus de elektrolyten weer terug normaliseren. Uiteraard is dit maar tijdelijk en als je het infuus terug stopt en geen mineralocorticoid opstart dan zullen de elektrolytafwijkingen gewoon terugkomen. Om deze reden is het dan ook belangrijk om een mineralocorticoid op te starten.
Hierbij heb je de keuze tussen zycortal en fludrocortisoneacetaat. Zycortal is idd zeer kostelijk voor grote honden. Weet sowieso dat de startdosis zycortal die aangegeven wordt op de bijsluiter voor veel honden hoger dan nodig is! Voor veel honden volstaat een startdosis van 1.1 tot 1.5 mg/kg (de bijsluiter zegt 2.2 mg/kg). Met die lagere startdosis kan je dus al een beetje geld uitsparen. Is het toch voor de eigenaar te duur om met zycortal te werken dan is fludrocortisoneacetaat helemaal prima als alternatief!
Wat is het verschil nu tussen beiden? Zycortal heeft ENKEL een mineralocorticoid effect en GEEN glucocorticoid effect en het minderalocorticoid effect is sterker dan dat van fludrocortisoneacetaat. Dit wil zeggen dat zycortal in sommige honden wat beter werkt om de elektrolyten te normaliseren (en genormaliseerd te houden) dan fludro. Dat gezegd zijnde, krijg je de meeste honden ook mooi onder controle met fludro hoor, maar soms moet je een iets hogere dosis geven of moet je nog extra zout toevoegen om het Na en Cl op peil te houden. Verder zal je bij honden die fludro krijgen vaak lagere dosissen van glucocortico s (bv prednisolone) nodig hebben, omdat fludro zelf ook een glucocorticoid effect heeft. Honden die een hoge dosis fludro krijgen, hebben soms (op termijn) zelfs helemaal geen glucocortico s nodig.
ELKE HOND MET ADDISON moet initieel wel opgestart worden op een glucocorticoid (in de kliniek kan dat dexamethasone zijn, thuis is dat meestal prednisolone of cortisoneacetaat). Dit omdat ELKE HOND MET ADDISON een tekort heeft aan glucocortico s. Honden die zycortal krijgen, zullen altijd glucocortico s daarnaast nodig hebben (omdat zycortal geen glucocorticoid effect heeft).
De dosis aanpassing voor de mineralocortico s gebeurt overwegend op basis van de Na en K waarden, terwijl de dosis aanpassing van de glucocortico s vnl gebeurt op basis van het klinische beeld: blijft de hond wat lethargisch, heeft hij wat maagdarmklachten, heeft hij een milde anemie en/of lymfocytose dan heeft hij meer glucocortico s nodig. Heeft de hond daarentegen PUPD, polyfagie, spieratrofie, veel hijgen etc dan heeft hij minder glucocortico s nodig.
Hopelijk maakt dit alles verder duidelijk! Kijk zeker ook even in de kennis database daar staan ook nog heel wat vragen/antwoorden over (DOCP (zycortal): hoe de exacte dosis en frequentie van toediening bepalen; wat het verschil is tussen prednisolone en cortisoneacetaat etc).
Veel succes met je addison patienten!
Geert
-
He Erica,
Dat is een goede vraag! Het hangt hierbij heel erg af van geval tot geval en van 1) hoe erg het dier gedehydrateerd is 2) hoe lang het dier al gedehydrateerd is 3) waarom het dier gedehydrateerd is 4) of je verwacht dat er nog steeds factoren aanwezig zijn die ervoor zullen zorgen dat het dier gedehydrateerd blijft.
Als je bv. een dier hebt dat een tijdje gebraakt heeft en/of diarree heeft (acuut begonnen) en daardoor bv. 6% uitgedroogd is en er is geen tegenindicatie om het dier snel te gaan rehydrateren dan kan het bij zo`n dier nuttig zijn om hem tijdens de openingsuren van de kliniek zo goed mogelijk proberen te hydrateren met IV infuus, tegelijkertijd behandeling op te starten om het braken en diarree te doen stoppen (en dus verdere dehydratatie te voorkomen) en hem dan s avonds bv. naar huis te sturen –> op dat moment kan je dan opnieuw evalueren hoe gedehydrateerd hij nog is (dat zou dan normaal al een stuk beter moeten zijn) en als hij nog steeds uitgedroogd is of als je bv. verwacht dat hij nog verder vocht gaat verliezen door bv. braken en diarree dan zou je hem net voor het naar huis gaan bv. nog extra subcutaan infuus kunnen geven en hem dan de volgende dag opnieuw zien en opnieuw evalueren en indien nodig nog bijkomend infuus geven.
Is het eerder een chronisch probleem (bv. dier met chronische nierziekte) of is er een tegenindicatie om snel te gaan rehydrateren dan is het niet zo nuttig om enkel gedurende een paar uur van de dag wat IV infuus te geven en dan s nachts te stoppen en de dag erna weer opnieuw te beginnen. Bij deze dieren is er namelijk nood aan eerdere tragere maar continue rehydratatie. Je zou het bij dergelijke gevallen (als de dehydratatie niet te uitgesproken is) dan wel kunnen opvangen door te werken met subcutaan infuus of evt. een voedingssonde waarlangs ze extra vocht kunnen krijgen, maar als de dehydratatie echt uitgesproken is dan hebben deze dieren echt baat bij een kliniek waar ze 24u infuus kunnen geven en belangrijker nog, ook 24u aanwezig zijn om het dier om de zoveel uren te kunnen onderzoeken en te herevalueren of het infuusbeleid moet aangepast worden.
Het is helaas dus geen eenduidig antwoord en hangt heel erg af van geval tot geval. Ik heb wel vaker klinieken gezien waar ze bv. chronische nierziekte katjes door de dag aan het infuus hingen en dan s avonds met eigenaar naar huis en dat vind ik persoonlijk niet zo zinvol. Ik denk dat je dan bij die dieren beter gewoon volledig met subcutaan infuus of voedingssonde werkt (als ze algemeen goed zijn en slechts weinig uitgedroogd zijn) of dat je ze naar een 24u kliniek doorstuurt (als ze algemeen niet goed zijn of plots een erge stijging in nierwaarden hebben of erg gedehydrateerd zijn).
Hopelijk kan je hiermee verder 😉
Geert
-
He Michelle,
Je hebt deze hond al mooi opgewerkt! Het feit dat zijn soortelijk gewicht zo mooi naar omhoog gaat met het wegnemen van water lijkt inderdaad dat het hoogstwaarschijnlijk om primaire of psychogene polydipsie gaat. Bij nierproblemen zou je zeker niet verwachten dat hij zijn urine goed kan concentreren en bij nierproblemen zien we ook typisch niet dat hele lage soortelijk gewicht van 1.000 dat je bij deze hond hebt gezien, dus de nieren zullen wel in orde zijn. Wat betreft diabetes insipidus zou je dan weer helemaal niet verwachten dat de urine geconcentreerd wordt met het wegnemen van water omdat dat juist het probleem is bij de diabetes insipidus gevallen: zij kunnen net niet concentreren omdat ze geen ADH aanmaken (centraal) of omdat hun nieren niet goed reageren op ADH (perifeer of nefrogeen). De PUPD die we typisch zien tgv hypercalcemie wordt ook veroorzaakt door een partiele nefrogene diabetes insipidus, dus hierbij zou je ook verwachten dat het soortelijk gewicht van de urine gewoon laag blijft na wegnemen van water. Hetzelfde zien we bv bij hypoadrenocorticisme en ook bij bv. infecties (bv. urineweginfectie) met E.coli. Ik raad normaal standaard aan om bij de PUPD
ers toch ook een calcium meting, basaal cortisol en urinecultuur te doen om deze zaken uit te sluiten. Ik zou dat ter volledigheid nog wel doen bij dit hondje al gaat dit hoogstwaarschijnlijk allemaal normaal zijn. Wat ik wel zeker en vast nog bij dit hondje zou doen is zijn galzuren pre-en postprandiaal bepalen. Het signalement kan zeker passen bij een portosystemische shunt of microvasculaire dypsplasie en de PUPD die we bij deze aandoeningen zien, is zeker ook voor een deelpsychogeen`. Dus dat is zeker nog een belangrijke om uit te sluiten. Veel van deze dieren hebben ook volledig normale leverenzymen. Doe zeker zowel pre-als postprandiale galzuren, want ik heb er ook al gezien met normale preprandiale galzuren en abnormale postprandiale galzuren. Hou ons op de hoogte indien er toch nog iets uitkomt!Succes ermee!
Geert
-
He Tineke,
Bij deze 🙂
Groetjes
Geert
-
He Maaike, ik heb je case gecopy/paste naar dit forum. Dit is het forum om klinische cases te bespreken 😉 Lieve collega`s, kan iemand Maaike helpen? Onthou: dit is een veilige plaats om je mening te geven. Niemand velt een oordeel 😉
-
He Pim,
Corticosteroiden zijn nodig (aan fysiologisch dosissen) voor een goede doorbloeding en integriteit van de wand van het maagdarmkanaal. Een tekort aan cortico`s kan bijgevolg leiden tot gastro-intestinale klachten, maar ook tot maagdarmbloedingen. Fulminante maagdarmbloedingen zien we gelukkig niet zo vaak bij Addison, maar het kan wel voorkomen en ik heb er toch wel aan een aantal gezien waarbij het gastro-intestinaal bloedverlies ontzettend uitgesproken is.
Hopelijk kan je hiermee verder!
Geert
-
He Pepijn,
De beste manier om uit te leggen hoe je een zink flotatie (met centrifugatie) doet, is daar je het volgende filmpje te tonen: (17) Fecal Centrifugation – YouTube
Bekijk dit filmpje, gemaakt door Kansas State University en alles zal duidelijk worden 😉 Moest de link niet werken, copy/paste dan – Fecal Centrifugation Kansas University – in the zoekbox van youtube en dan kom je bij het filmpje uit.
Wat betreft het aanschaffen van een goede microscoop voor thuis .. dat vind ik een beetje een moeilijke vraag en ik weet niet of ik de juiste persoon ben om deze te beantwoorden. Wat wil je thuis gaan doen? Ik bedoel naar wat voor dingen wil je kijken onder de microscoop? Als je echt naar cytologische preparaten wil bekijken zoals bloeduitstrijkjes, afdrukpreparaten van de huid, aspiraten van weefsels etc. dan kan je het beste een microscoop met 4 lenzen (4x, 10x, 40x en 100x vergroting) nemen. De 100x vergroting is de lens waarbij je olie moet gebruiken. Deze lens is nodig als je echt naar lichaamscellen (bloedcellen en weefselcellen) wil kunnen kijken. Wil je eerder enkel naar grotere structuren gaan kijken dan kan het voldoende zijn om een microscoop met slechts 3 lenzen (4x, 10x, 40x) te nemen. Om beelden op te kunnen slaan, wordt het onmiddellijk wel vaak een stuk duurder, omdat de microscoop dan extra opties moet hebben (zoals bv. aangesloten camera of usb uitgang of mogelijkheid tot bluetooth of wi-fi connectie). Een goedkope oplossing om beelden op te slaan is door met je smartphone foto`s te nemen van wat je ziet. Ik doe dit wel vaker en het geeft toch behoorlijk mooie foto s. Je moet dan gewoon de camera van je smartphone over de eye piece (het gedeelte van de microscoop waar je doorheen kijkt) houden. Soms is het even zoeken tot je het beeld mooi in zicht krijgt, maar op deze manier heb ik al vaker heel mooie foto s gemaakt 😉
Hopelijk kan je hiermee verder!
Groetjes
Geert
-
He Raphaela,
Ik heb het even gevraagd aan een van onze anesthesisten en zij raadde het volgende aan:
– Combinatie Tramadol en Gabapentine
– of Paracetamol (acetaminophen) 10-15 mg/kg 2 tot 3 keer per dag (dit geven de neurologen ook regelmatig als pijnbestrijding, zeker wanneer bv. een NSAID niet mogelijk is). Paracetamol mag NIET gegeven worden aan dieren met nier- of leverziekte.
– Buscopan gebruik ik zelf helemaal niet vaak, omdat er maar zeer weinig studies beschikbaar zijn rond gebruik en effectiviteit ervan bij honden.
Jammergenoeg hebben we dus niet heel veel goede orale pijnalternatieven voor honden die geen NSAID mogen hebben. Hoewel ik wel moet zeggen dat paracetamol wel redelijk goed werkt!
Geert
-
He Barbara,
Mmmmm die resultaten van die tweede ACTH stim zijn wel echt niet wat je zou verwachten … Ergens klopt er iets niet, want met zo n klinisch beeld lijkt deze hond echt wel niet voldoende gecontroleerd te zijn, maar het is uiteraard ook best eng om de trilostane te gaan verhogen met zo`n ACTH stim resultaten.
Sowieso wil je echt 100% zeker zijn van je Cushing diagnose, maar het lijkt wel alsof je dat bent: het klinisch beeld past erbij, het hoge ALP en dan de LDDST resultaten. Je zou zeker nog een echo abdomen bijkomend kunnen doen om te zien of de bijnieren toch ook wel effectief vergroot zijn en vooral ook om te zien of deze hond toch niet met een bijniertumor zit (want deze reageren soms minder goed op trilostane). Ik zou dat dus zeker nog bespreken om te doen met de eigenaar.
Verder zou ik aanraden om ter volledigheid ook nog de hematologie te doen en het Na en K te bepalen –> moest de hond wat anemie hebben, lymfocytose en/of hypoNa en/of hyperK dan kan dit allemaal wijzen op te veel trilostane en dus hypocortisolisme en in dit geval wil je zeker de trilostane even stoppen of verminderen. Is de hematologie en zijn het Na en K volledig normaal dan wil dit wel niet zeggen dat het niet kan dat de hond toch te veel trilostane krijgt, maar dan zit je alleszins nog niet met fulminant hypocortisolisme. Verder zou ik bij deze hond geneigd zijn om de ACTH stim eens op een later tijdstip in de dag te herhalen (bv. 9-12 uur na de trilostane). Soms zien we dat honden een heel sterke onderdrukking hebben 2-4 uur na trilostane, maar dat ze later in de dag wel een heel mooie stimulatie hebben (of zelfs hoge cortisolwaarden hebben). Als dit het geval is dan kunnen we wat meer gerust zijn dat het toch niet om uitgesproken hypocortisolisme gaat. Als hij echt heel mooi stimuleert met hoge cortisolwaarden later in de dag en je bent ervan overtuigd dat zijn klinische klachten echt door ongecontroleerde cushing komt dan zou je de dosis trilostane nog wat kunnen verhogen (en dan zeker 2 weken later weer terug op controle laten komen).
Het is zeker ook mogelijk om hem op een andere manier te gaan monitoren: bv. door een pre-pil cortisol waarde (cortisol net voor je trilostane geeft). In de bijscholing over Cushing vind je heel veel informatie over andere manieren om cushing te monitoren en wat je moet doen wanneer de ACTH stim lage waarden geeft etc. Dus ik zou je zeker aanraden om even rap te kijken naar het deel over monitoring van cushing 🙂
Veel succes ermee!
Geert
-
He Maaike,
Hoe doet deze hond het ondertussen? En was de ACTH stim normaal?
Was het mogelijk toch gewoon een acute (mogelijk infectieuze) gastro-enteritis? Of is de hond nog steeds slecht?
Geert
-
Bedankt voor deze aanvulling, Wouter! Heel goed en belangrijk om te weten!
