Acute pancreatitis bij de hond
Een systematische aanpak van de behandeling in de praktijk
Acute pancreatitis is één van de meest voorkomende oorzaken van acute gastro-intestinale symptomen bij de hond, maar tegelijk ook één van de meest variabele aandoeningen in presentatie en ernst. Het klinisch spectrum gaat van milde, zelflimiterende ziekte tot ernstige systemische inflammatie met multiorgaanfalen. De behandeling is daarom in essentie ondersteunend en gericht op het stabiliseren van de patiënt, het beperken van secundaire schade en het voorkomen van complicaties.
Een gestructureerde aanpak helpt om in de acute fase prioriteiten correct te stellen en therapie doelgericht op te bouwen.
Vloeistoftherapie
De meeste honden met acute pancreatitis presenteren zich met een combinatie van dehydratie, hypovolemie en elektrolytstoornissen als gevolg van anorexie, braken, derde ruimteverlies en systemische inflammatie. Correcte vloeistoftherapie is daarom de eerste en belangrijkste therapeutische stap.
Bij hypovolemie is snelle correctie noodzakelijk met bolussen (10-20 ml/kg) van gebalanceerde isotone kristalloïden, waarbij de patiënt vóór en na elke bolus opnieuw wordt geëvalueerd: hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, polssterkte, kleur slijmvliezen, capillaire vullingstijd, temperatuur en bloeddruk. Honden met pancreatitis zijn echter gevoelig voor volume overload, waardoor frequente herbeoordeling essentieel blijft.
Na stabilisatie wordt de totale vloeistofbehoefte berekend op basis van:
- Onderhoudsbehoefte
- 30 x lichaamsgewicht (kg) + 70 = ml/dag, dit komt meestal neer op 1.6-2.5 ml/kg/u.
- Geschat vochttekort
- Schat het percentage (%) dehydratatie in op basis van klinische parameters.
- Vochttekort (ml) = % dehydratatie x lichaamsgewicht x 1000.
- Verdeel deze hoeveelheid over het aantal uren waarin je de dehydratatie wil corrigeren.
- Evt. bijkomende verliezen (bv. indien de hond braakt/diarree heeft, dient ingeschat te worden hoeveel milliliter (ml) vocht de hond per uur via deze weg verliest en dit dient opgeteld te worden bij de hoeveelheid vocht die per uur gegeven wordt).
VOORBEELD: hond van 20 kg is ongeveer 7% uitgedroogd en verliest elk uur ongeveer 10 ml vocht via braken. Je wil de dehydratatie corrigeren over 24 uur:
- Onderhoud = 20 x 2 ml/u = 40 ml/u
- Vochttekort = 20 x 0.07 x 1000 = 1400 ml –> corrigeren over 24 uur = 1400/24 = 58 ml/u
- Bijkomende verliezen = 10 ml/u
TOTAAL = 108 ml/u
Monitoring is minstens tweemaal per dag aangeraden en de vloeistoftherapie dient indien nodig aangepasst te worden op basis van de klinische parameters, lichaamsgewicht en laboratoriumwaarden (hematocriet, totaal eiwit, nierwaarden, soortelijk gewicht urine, evt. lactaat, bloedgassen).
Hypokaliëmie is de meest voorkomende elektrolytstoornis en moet actief gecorrigeerd worden. Ook andere elektrolyt- en zuur-base afwijkingen verdienen aandacht, aangezien deze het klinisch herstel kunnen vertragen.
Controle van misselijkheid en braken
Misselijkheid draagt sterk bij aan anorexie, pijnperceptie en vertraagd herstel. Anti-emetische therapie wordt daarom vroeg in het behandelingsplan gestart.
| Geneesmiddel | Dosis | Opmerking |
|---|---|---|
| Maropitant | 1 mg/kg PO/SC/langzaam IV SID | 1e lijn; ook viserale pijnstilling |
| Ondansetron | 0,1–0,2 mg/kg langzaam IV BID–QID | 2e lijn; krachtiger dan maropitant |
| Metoclopramide | 0,2–0,5 mg/kg PO, SC, IM, IV TID–QID; 1–2 mg/kg/dag IV CRI | Minder effectief; ook prokinetisch; mogelijk tegenaangewezen bij pancreatitis aangezien het invloed heeft op de pancreasdoorbloeding |
Voeding: vroeg starten is essentieel
De traditionele aanpak waarbij patiënten langdurig nuchter werden gehouden is verlaten. Vroegtijdige enterale voeding (binnen 24–48 uur) ondersteunt de darmbarrièrefunctie, beperkt bacteriële translocatie en vermindert complicaties.
Enterale voeding heeft duidelijke voordelen ten opzichte van parenterale voeding en wordt bij voorkeur via vrijwillige opname of sondevoeding gestart. Er wordt gestart met ongeveer één derde van de berekende energiebehoefte (RER) en dit wordt geleidelijk opgebouwd over meerdere dagen. Verdeel deze hoeveelheid over meerdere (6-8) kleine maaltijden per dag.
RER = 30 x ideale lichaamsgewicht (kg) + 70
Een goed verteerbaar, vetarm dieet heeft doorgaans de voorkeur.
Eetluststimulerende geneesmiddelen kunnen gebruikt worden om de eetlust te stimuleren, maar zijn geen vervanging voor een voedingssonde.
| Geneesmiddel | Dosis | Opmerking |
|---|---|---|
| Capromereline | 3 mg/kg PO SID | Mogelijke GI-bijwerkingen |
| Mirtazapine | 0,5–1,5 mg/kg PO SID (max 30 mg/hond/dag) | Let op serotoninesyndroom |
Analgesie
Pancreatitis is een pijnlijke aandoening, ook wanneer pijn niet altijd duidelijk zichtbaar is. Adequate analgesie verbetert comfort, eetlust en herstel. Opioïden vormen de hoeksteen van de pijntherapie.
| Geneesmiddel | Dosis | Opmerking |
|---|---|---|
| Methadon | 0,1–0,5 mg/kg IV, IM QID | Volledige μ-agonist |
| Fentanyl | Bolus 2–5 mcg/kg IV; CRI 2–5 mcg/kg/u | Korte T1/2, goed titreerbaar |
| Buprenorfine | 0,01–0,03 mg/kg IV, SC, buccaal q6–8u | Partiële μ-agonist |
| Naloxon | 10–20 mcg/kg IV, IM, SC | Antagonist |
Aangezien opioïden kunnen leiden tot ileus, is het bij honden met ileus aangeraden om voor een multimodale aanpak te gaan om de benodigde dosis te beperken. In deze gevallen kan bijvoorbeeld een fentanyl-lidocaïne-ketamine (FLK) infuus gegeven worden:
- Fentanyl: 3 mcg/kg/u
- + Ketamine: 0.6 mg/kg/u
- + Lidocaïne: 3 mg/kg/u
Alternatieve pijnmedicatie:
| Geneesmiddel | Dosis | Opmerking |
|---|---|---|
| Paracetamol | 10–15 mg/kg BID–TID | Niet combineren met NSAID’s |
| Metamizol | 25 mg/kg PO/IV/IM SID–TID | Centrale COX-remmer |
| Gabapentine | 10 mg/kg BID–TID PO | Sedatie mogelijk, voorzichtig bij nierdysfunctie |
| Tramadol | 4 mg/kg QID PO | Let op serotonerge interacties |
Prokinetica
Maagstase en intestinale ileus komen frequent voor, zowel door de ontsteking zelf als door opioïdgebruik. Prokinetica kunnen worden overwogen bij persisterende maagretentie of refluxklachten.
| Geneesmiddel | Dosis | Opmerking |
|---|---|---|
| Cisapride | 0,1–1 mg/kg QID PO of rectaal | Indicatie: maagstase, reflux |
| Metoclopramide | 0,2–0,5 mg/kg q8h IV/PO; 1–2 mg/kg/dag CRI | Ook anti-emetisch |
| Erythromycine | 0,5–1 mg/kg TID PO of IV | Gebruik niet aanbevolen |
Ontstekingsremmende therapie
Het gebruik van NSAID’s wordt niet routinematig aanbevolen bij honden met acute pancreatitis en kan mogelijk erg nadelige gevolgen hebben omwille van verhoogd risico op gastro-intestinale erosies/ulceraties en aantasting van nierfunctie bij dieren die gedehydrateerd en/of hypovolemisch zijn.
In een recente retrospectieve studie waarbij een kleine groep honden met acute pancreatitis behandeld werd met prednisolone 1 mg/kg subcutaan SID werd gezien dat deze honden, in vergelijking met de groep honden die behandeld werden met een placebo, een snellere verbetering vertoonden van hun klinische klachten en de CRP (c reactive protein) waarden. Op dit moment beschikken we nog niet over voldoende wetenschappelijk bewijs om routinematig gebruik van prednisolone bij honden met acute pancreatitis aan te raden.
Antibiotica en chirurgie: zelden nodig
Antibiotica maken geen deel uit van de standaardbehandeling en zijn enkel aangewezen bij duidelijke aanwijzingen voor bacteriële complicaties, zoals septische peritonitis of (aspiratie)pneumonie.
Chirurgische interventie is uitzonderlijk en wordt enkel overwogen bij falende medische therapie of complicaties zoals extrahepatische galwegobstructie. In de meeste gevallen is conservatieve therapie succesvol.
Toekomstige behandelingen: fluzapladib
Een recente ontwikkeling in de behandeling van acute pancreatitis bij honden is het gebruik van fluzapladib (fuzapladib sodium), een inhibitor van leukocyte function–associated antigen-1 (LFA-1). Door remming van neutrofielenactivatie en -migratie wordt beoogd de inflammatoire cascade en de systemische inflammatoire respons te beperken, wat theoretisch de progressie van pancreatitis zou kunnen afremmen. In een recente gerandomiseerde, multicenter, placebogecontroleerde studie bij honden met vermoedelijke acute pancreatitis bleek fluzapladib veilig en goed verdragen. Behandelde honden vertoonden een statistisch significantere verbetering in klinische activiteitsscores na drie dagen behandeling in vergelijking met placebo, wat wijst op een snellere klinische verbetering. Er werd echter geen significant verschil aangetoond in secundaire parameters zoals cPLI, cytokines of CRP, en effecten op overleving of hospitalisatieduur werden niet onderzocht. Op basis van de huidige evidentie lijkt fluzapladib dus een veelbelovende aanvullende therapie, maar voorlopig blijft ondersteunende behandeling de hoeksteen van de therapie en is verdere studie nodig om de exacte plaats van deze behandeling in de klinische praktijk te bepalen.
Conclusie
De behandeling van acute pancreatitis bij de hond blijft in essentie ondersteunend. Het succes van de therapie ligt minder in één specifieke interventie, maar in een consequente en systematische aanpak: stabiliseren, pijn en misselijkheid controleren, vroeg voeden en complicaties actief opsporen.
Het belangrijkste blijft het volledige klinische plaatje te evalueren en therapie continu aan te passen aan de evolutie van de patiënt.
Referenties
- Ettinger and Feldman – 9e editie.
- Okanishi H et al. Comparison of initial treatment with and without corticosteroids for suspected acute pancreatitis in dogs. J Small Anim Pract 2019;60(5):298-304
- Steiner JM et al. Fuzapladib in a randomized controlled multicenter masked study in dogs with presumptive acute onset pancreatitis. J Vet Intern Med 2023;37(6):2084-2092
Leertrajecten ‘Inwendige Geneeskunde’
Vind jij het heerlijk om uren na te denken over wat een patiënt nu werkelijk heeft? Vind je het leuk wanneer het niet onmiddellijk duidelijk is wat er speelt en wanneer je op zoek moet gaan naar de ontbrekende puzzelstukjes? Dan is een van onze ‘inwendige geneeskunde’ trajecten misschien wel iets voor jou?
We bieden momenteel twee trajecten aan die los van elkaar gevolgd kunnen worden. Klik op onderstaande links voor meer informatie:
Inwendige geneeskunde 1.0: bloed en cytologie, gastr-enterologie, uronefrologie, endocrinologie en lever/pancreas.
Inwendige geneeskunde 2.0: infectieuze aandoeningen, immuunziektes en beenmerg, respiratoire aandoeningen, spoed en hospitalisatie en lever/pancreas.
Reacties