Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
He Laura,
Hoe zit het met de nierfunctie van deze hond? Heeft hij azotemie? Is er sprake van proteinurie? Of is dat allemaal op dit moment nog OK? Zijn zijn leverwaarden ondertussen terug genormaliseerd?
Indien zijn leverwaarden niet verbeteren, zou ik sowieso aanraden om bij deze hond ook galzuren pre en postprandiaal te bepalen om zijn leverfunctie te evalueren en ook een echo abdomen te doen om zijn lever te evalueren (en in de ideale wereld zou je leverbiopten kunnen nemen om na te gaan of er sprake is van amyloid afzetting in de lever – altijd vooraf stolling controleren en er is altijd een risico op bloeding).
Colchicine heeft het meest nut wanneer het ingezet wordt in de vroege stadia van Shar Pei fever (eenmaal er al sprake is van azotemie dan is het waarschijnlijk niet meer nuttig) omdat je ermee wil voorkomen dat er meer en meer amyloid afgezet wordt in organen als nieren, lever etc. Sowieso moet ik hier ook wel bij vermelden dat er nog geen sluitend bewijs is van de effectiviteit van colchicine, maar ik start mijn Shar Pei’s met Shar Pei fever er wel op (als de eigenaar het ziet zitten, want hier in Canada is Colchicine belachelijk duur. Wij kunnen het hier wel iets goedkoper krijgen wanneer we het magistraal laten bereiden bij een speciale apotheek).
Het voornaamste neveneffect van colchicine zijn nausea en maagdarmklachten. Ik begin om die reden meestal met of een lage dosis of een om de andere dag dosis en drijf dan op indien ze het goed verdragen. Bv. start met 0.025-0.03 mg/kg om de andere dag voor een week en geef het dan dagelijks en als ze dat verdragen dan kan je zelfs naar 2x/dag gaan. Het mag met of zonder eten gegeven worden, maar als je ziet dat ze maagdarmklachten krijgen, is het vaak beter als je het met een kleine maaltijd geeft. Als je het lange termijn geeft dan kan het evt ook beenmergonderdrukking veroorzaken (je wil bij deze dieren sowieso twee keer per jaar een volledig bloedonderzoek doen om te kijken of er evolutie is van nierziekte, leverziekte etc en op dat moment kan je dan ook de hematologie controleren) en het kan ook B12 tekort veroorzaken, dus idealiter wil je dit ook controleren na 3 maanden en dan elke 6 maanden. De tabletten mogen niet gedeeld worden en de eigenaar moet handen wassen na geven van medicatie.
Je moet ook rekening houden dat het niet mag samen gegeven worden met bepaalde geneesmiddelen (bv. cyclosporine, calcium kanaal blockers zoals bv diltiazem, erythromycine, ketoconazole).
Als colchicine geen optie is of niet goed verdragen wordt, kan je ook glucocortico’s geven, maar dit heeft uiteraard ook wel neveneffecten (en kan de plooien van de shar pei verminderen wat niet iedere eigenaar leuk vindt ;-))
Wat betreft supplementen: ik raad altijd omega 3 VZ, glucosamines, vitamine C en een goed multivitamine product aan. Ik geef dat meestal als aparte supplementen en weet niet of er in BE/NL iets bestaat dat dat alles tesamen bevat. Misschien kan iemand anders hier advies in geven?
Veel succes ermee!
Groetjes,
Geert
-
He Saar,
Super goede en moeilijk te beantwoorden vraag 😉 Ik denk dat als je het aan 5 internisten gaat vragen je 5 verschillende antwoorden krijgt 😉
Voor mij hangt het echt van patient tot patient af. Doet de hond het klinisch heel goed, waarmee ik wil zeggen: goede eetlust, geen braken, geen diarree en zijn cushing klachten mooi onder controle dan doe ik meestal maar 1 prepil cortisol waarde. Heeft hij nog klachten van cushing dan kan je evt ook enkel met prepil cortisol waarde werken. Zie bijgevoegd stroom diagram dat toont hoe je de resultaten moet interpreteren.
HEEL BELANGRIJK: prepil cortisol meet slechts 1 enkele cortisolwaarde en we weten dat cortisolwaarden doorheen de dag sterk kunnen fluctueren EN dat ze sterk door stress beinvloed worden. Het is dus belangrijk om altijd te noteren of de hond gestresseerd was of niet tijdens dat hij in de kliniek was en bloed werd genomen. Bovendien meet een prepil cortisolwaarde NIET de bijnierreserve!! Het kan dus zijn dat er dieren zijn die een behoorlijk goede prepil cortisolwaarde hebben, maar die mogelijk niet genoeg bijnierreserve meer hebben en wanneer ze stress ondervinden toch in de problemen kunnen komen (met mogelijke addison crisis).
De enige test die dus nagaat of er nog voldoende bijnierreserve is, is de ACTH stim test (starten 2-4 uur na het geven van de trilostane). Wanneer een hond het klinisch NIET goed doet (als in hij eet niet goed, hij heeft mogelijk maagdarmklachten etc) en/of je bent bang dat er TE VEEL trilostane gegeven wordt, dan doe ik steeds een ACTH stim test. Want in dit geval wil ik weten wat de bijnierreserve van deze hond is en of deze hond nog voldoende cortisol maakt. OPGELET: het kan zijn dat je ACTH stim 2-4 uur na de test toont dat de hond NIET voldoende cortisol maakt, maar dat wanneer je hem 10 uur later in de dag doet de hond WEL voldoende cortisol maakt. Dus lage resultaten hoeven niet altijd noodzakelijk te zeggen dat de hond de trilostane dosis niet aankan, maar ik ben altijd wel zeer voorzichtig en verlaag meestal wel de dosi trilostane als mijn ACTH stim lage waarden toont.
Hopelijk kan je hier iets mee!!
Groetjes,
Geert
-
He Joke,
Je hebt deze case al heel mooi opgewerkt moet ik zeggen. Het enige waar je nog evt voor zou kunnen testen is leptospirose, omdat dit ook een nefrogene DI kan veroorzaken. Ik zou dan een MAT voor lepto laten doen en kijken of hij hoge titers heeft of niet (rekening houdend met of hij gevaccineerd is voor lepto of niet). En ik vermoed dat zijn calcium ook al gecontroleerd was en normaal was? Daarna is de volgende stap een desmopressine test idd. Hoe laag is zijn Natrium?? De hyponatremie is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van de erge polydipsie (dilutional hyponatremia, In principe verwacht je daling van natrium wanneer je desmopressine geeft. Bij dieren die ondanks de desmopressine nog steeds zeer veel blijven drinken kan die daling zeer uitgesproken zijn en als hij al laag zit in natrium is er uiteraard het risico dat hij veel te laag gaat uitkomen en dit kan ernstige neurologisch problemen geven. Als het natrium echt maar net onder de ondergrens zit dan zou ik me minder zorgen dat wanneer het er echt goed onder zit. Ik denk sowieso dat het het veiligste bij deze hond zou zijn om de desmopressine test in een kliniek te doen zodat er tenminste elke paar uur naar de elektrolyten gekeken kan worden en er kan worden ingegrepen indien het fout gaat. Als dit voor de eigenaar geen optie is dan zou je kunnen proberen met een lage dosis desmopressine bv. van de 0.1 mg/ml dan maar starten met 1 druppeltje per dag (of evt twee keer per dag, want het is wel een grotere hond). Maar de eigenaars moeten zich uiteraard bewust zijn van de mogelijke risico’s en als je zo laag start dan weet je uiteraard ook weer niet goed of de medicatie werkt of niet werkt. Je kan dan wel uiteindelijk ophogen, maar dat vereist ook weer veel op en af naar de kliniek komen voor bloedonderzoeken, dus dan misschien beter onmiddellijk de eerste keer gewoon de test in een kliniek doen?
Groetjes,
Geert
-
He Saars,
Sorry voor de vertraging in antwoord!!
Er is niet veel onderzoek naar gedaan, maar in 2022 is er een studie gepubliceerd (bijgevoegd) die hiernaar keek en vond dat 40% van de honden uit de studie met chronische enteropathie ook proteinurie hadden. En 60% van de honden met protein losing enteropathie had ook proteinurie. Er wordt dus wel gedacht dat er een mogelijke associatie bestaat tussen chronische inflammatie in het maagdarmkanaal en nierschade. We kennen het natuurlijk het beste van bij de soft coated wheaten terrier waarbij we protein losing enteropathie samen met protein losing nefropathie kunnen zien, maar bij andere rassen weten we nog niet goed hoe of wat.
Als ik het zie dan werk ik de dieren wel op voor proteinurie (bloeddrukmeting, volledig urineonderderzoek, echo abdomen en dan uiteraard als het echt zeer uitgesproken is (bv. e/c ratio persisterend boven 3-3.5) nog bijkomend testen voor infecties, evt ook rx thorax, evt nierbiopt etc.
Hopelijk kan je hiermee verder!
Groetjes,
Geert
-
He Kim, ah, dat verklaart die opklaringen dan! Bedankt om te laten weten! Laat zeker weten wat eruit komt als jullie hem doorgestuurd hebben. Ik vermoed dat functionele outflow obstructie het meest waarschijnlijke zal zijn, maar ben heel benieuwd naar de cystoscopie resultaten! Succes ermee! Je hebt deze hond alvast heel mooi opgewerkt!
-
Moeilijk, An! Heb je al eens contact opgenomen met het labo dat de test heeft gedaan om te vragen wat zij van die uitslag maken? Ik krijg meestal de titers als een 1 over een bepaald nummer. Met dat IgG normaal is en IgM heel mild gestegen, zou je denken aan een relatief recente infectie. In dat geval zou het dan interessant kunnen zijn om die test nog eens 2 weken later (nu dus ;-)) te herhalen om te kijken of die IgM verder omhoog gegaan is (dat er dus seroconversie is, wat echt wel bevestigt dat het om een acute infectie gaat). Is die IgM niet verder gestegen dan zou ik durven zeggen dat je dit katje wel gewoon op cyclosporine kan starten. We hebben natuurlijk veel katten die op immunosuppressiva staan en nooit in de problemen komen met opportunistische infecties, maar het is wel heel goed dat je het vooraf even controleert (het enige moeilijke is dan: hoe interpreteer je en wat doe je met de resultaten ;-)) Laat weten hoe het afloopt!
Groetjes,
Geert
-
He Kim,
Ik vind het zeer moeilijk (en beetje gevaarlijk) om een uitspraak over het cystourethrogram te doen, omdat het me niet volledig duidelijk is hoeveel druk jullie geplaatst hebben bij het inspuiten? Wij zetten meestal een niet traumatiserend klem op het preputium om ervoor te zorgen dat het contrast zeker niet naar buiten loopt of nemen de foto terwijl de persoon met veel druk het contrast aan het inspuiten is (deze persoon moet uiteraard radioprotectie hebben). Hoe betrouwbaar zo’n contraststudie is, hangt nl heel veel af van hoe de studie technisch werd uitgevoerd .. Ik denk dat de vernauwing die je zit voor de ‘bocht’ vermoedelijk is, omdat er niet voldoende druk werd gezet tijdens het inspuiten of dat het contrast al naar buiten aan het lopen was. Het lijkt me minder waarschijnlijk dat het echt om een strictuur gaat .. Maar ik vind wel de opklaringen (eentje meer ellipsvormig en eentje meer rond) die je net kan zien voor (dus aan rechterkant) van de femur, verdacht voor evt een vullingsdefect zoals bv. steentjes. Ik moet wel zeggen dat ik in geval van steentjes zou verwachten dat je iets zou voelen tijdens het plaatsen van de urinesonde. Het verhaal en signalement passen heel erg bij een functionele outflow obstructie en ik heb zeker al honden gezien die heel hoge dosissen aan prazosine nodig hebben of die meer dan prazosine nodig hebben (bv. ook nog diazepam en zelfs dan zijn er honden bij wie de medicatie alleen niet voldoende is en de eigenaar toch nog af en toe moet sonderen). Dus ik zou op basis van het niet reageren op prazosine een functionele outflow obstructie nog niet durven uitsluiten. Het is uiteraard dan wel raar dat de hond WEL beter leek te zijn met NSAIDs en antibiotica .. Dit zou je dan weer niet verwachten .. En gezien die kleine vullingsdefecten op het urogram zou ik ook niet met 100% zekerheid durven zeggen dat er daar zeker niets zit in die urethra. Als het heel gemotiveerde mensen zijn dan zou ik zeggen dat het het beste is om toch een urethrocystoscopie te laten doen (bv. doorverwijzen naar Joris De Swert) om toch even in die urethra te laten kijken. Je kan zeker ook de contraststudie nog eens herhalen met na het inspuiten een klem op het preputium te zetten. Als die vullingsdefecten niet meer aanwezig zijn dan kan je steentjes (of gelokaliseerde proliferatie van de mucosa ofzo) uitsluiten. Maar zie je dat weer terug opnieuw dan vind ik dat wel heel erg verdacht!
Het is ook wel raar dat deze hond altijd zo’n laag USG van de urine heeft? Dat zou ik ook wel opvolgen. Echt zeker dat deze hond geen PUPD heeft?? Met een USG van 1.005 (lager dan wat we isotenurische urine noemen) denk je vooral aan zaken als psychogene polydipsie of evt. diabetes insipidus. Indien nog niet gecontroleerd zeker ook eens het calcium bij deze hond meten (hypercalcemie kan een nefrogene diabetes insipidus veroorzaken en zou de hond uiteraard ook kunnen predisponeren voor calcium bevattende urolithen). Laat je even weten wat eruit komt? Want ik ben wel benieuwd!!
Groetjes,
Geert
-
Mijn excuses! Ik heb de vraag nogmaals aan Kris Gommeren gesteld en hoop snel een antwoord voor jullie te hebben!
-
He Joke,
Ik vermoed dat je ondertussen alweer wat meer info over de hond hebt? Hopelijk is zijn temperatuur ondertussen normaal. Wat voor ras is dit? En de leeftijd? Hoe hoog was het cPL? Is er iets van mogelijke uitlokkende factor voor pancreatitis (vetrijke maaltijd, iets van medicatie of mogelijke intoxicatie etc?) Ik vind het CRP niet zo spectaculair gestegen bij deze hond (zou bij een zware acute pancreatitis eigenlijk verwachten dat het meer gestegen zou zijn, dus vraag me af of je mogelijk toch nog iets anders aan het missen bent ..).
Ik zou bij deze hond zeker nog aan addison denken. Was er iets in het bloed dat in die richting wijst (bv. laag MCV, eosinofilie, lymfocytose, normaal of verlaagd aantal neutro’s en mono’s, milde anemie, elektrolytafwijkingen?). Als ze bradycardie tgv addison ontwikkelen dan is dat meestal tgv de hyperkalemie. Erge buikpijn kan ook wel een verhoogde vagale tonus geven en bradycardie veroorzaken. Wat de hypothermie betreft: was de bloedduk bij deze hond telkens normaal of was hij ook hypotens? Nog iets van andere afwijkingen in het bloed? Iets dat evt zou verdenking kunnen geven voor hypothyroidie (bv. milde anemie, hypercholesterolemie etc). Iets van neurologische afwijkingen? Het vervelende is natuurlijk wel dat als deze hond iets van cortico’s heeft gekregen het nu wel moeilijk is om hem te gaan testen voor addison en hypothyroidie ..
Laat weten hoe het is afgelopen met het hondje! Vind het moeilijk om echt advies te geven zonder het volledige verhaal .. Succes ermee!!
Geert
-
He Patricia,
Moeilijk om te zeggen of dit zijn addison is of iets anders. Als het gemotiveerde eigenaars zijn, denk ik dat een volledige bloed- en urineonderzoek geen overbodige luxe is. Ik heb bv. al wat Addison patienten gezien met proteinurie. Het bloedonderzoek kan je gewoon helpen om toch andere zaken uit te sluiten en de hematologie kan je ook helpen om iets objectiever te weten of de dosis pred voldoende is (als hij te laag is, zou de hond bv nog wat milde anemie kunnen hebben en lymfocytose). In zeldzame gevallen kunnen we ook zien dat een hond addison EN hypothyroidie ontwikkelt. Je zou dus ook een TT4 kunnen aanvragen (zeker als hij bv hypercholesterolemie heeft). Het TT4 kan uiteraard wat verlaagd zijn door de pred, dus als het laag is dan doe je best bijkomend nog TSH en evt ook een vrij T4. Zijn zijn thrombocyten verlaagd of heeft hij hyperglobulinemie dan zou je verder kunnen testen op infecties.
Als het bloed en urineonderzoek echt perfect normaal is dan zou je eens kunnen proberen met hem twee keer per dag te behandelen. Is er een reden waarom hij nu de pred SID krijgt? Specifiek bij addison (ik spreek uit persoonlijke ervaring ;-)) is het vaak nodig dat er toch twee keer per dag wat glucocortico s in het systeem komen. Zeker als het een hondje is dat actief is. Dus misschien dat de hond zich beter voelt met bv 1/2 t twee keer per dag. Moest hij dan uiteraard klachten van hypercortisolisme beginnen te vertonen dan ga je de dosis wat moeten verlagen (wie weet kom je wel weg met 1/4 t twee keer per dag).
Laat weten hoe het afloopt!
Groetjes,
Geert
-
He Eline,
Wat vervelend voor deze kat (en de eigenaar)! Ik denk dat het vooral heel belangrijk is om te achterhalen wat de onderliggende oorzaak van het probleem is. Heeft deze kat altijd erge tenesmus gehad en moet we hier denken aan chronische constipatie? Of heeft deze kat misschien juist eerder altijd wat diarree ofzo gehad en moeten we eerder denken aan iets van colitis of prikkelbare darm syndroom. Gezien het al zo lang bezig is, vermoed ik dat het minder waarschijnlijk is dat het om een parasitaire infectie gaat of om een massa ofzo in het colon/rectum of om prostatomegalie. Sowieso (indien nog niet gebeurd) zou ik wel aanraden om toch een volledig onderzoek van ontlasting te doen om parasieten uit te sluiten en ook eens goed rectaal te voelen (onder sedatie) om te zien of je iets van afwijkingen voelt. Ik zou ook aanraden om toch iets van beeldvorming te doen. Een rx abdomen kan je een idee geven over de diameter van het colon en of de kat misschien chronisch geconstipeerd is. Het kan ook een idee geven over evt vernauwingen of massa’s in het bekkenkanaal. Een echo abdomen kan je dan weer meer info geven over de prostaat, het maagdarmkanaal zodat je kan kijken of er evt verdikking is van de colonwand etc.
Als de eigenaar chirurgie niet ziet zitten dan kan je eigenlijk alleen maar hopen dat als je het onderliggend probleem aanpakt het hopelijk daar wat beter mee gaat. Als je denkt dat chronische constipatie het probleem is, kijk dan even naar dit webinar: Constipatie bij de kat – Online Vet Training
Denk je dat het eerder een colitis probleem (idealiter pak je uiteraard colon biopten om dit te bevestigen) is dan zou je nog kunnen proberen met hypoallergene voeding (misschien gaat het hier om een chronische voedselallergie). Ik zou proberen met een gehydrolyseerde voeding. Is er met de hypoallergene voeding niet voldoende verbetering dan kan je overwegen om een kuur prednisolone 2 mg/kg per dag toe te voegen (als je echt sterk vermoeden hebt dat het om een chronische colitis gaat).
Verder is spelen met meer en minder vezel versus hoog verteerbaar/laag residu dieet versus verschillende laxativa (probeer zeker ook eens PEG 3350) allemaal een optie. Het zal een beetje zoeken zijn naar wat er voor deze kat werkt.
Geen wonderen beloven aan de eigenaar en zeggen dat het een beetje trial and error zal zijn.
Veel succes ermee en hou ons op de hoogte!
Geert
-
He Patricia,
Moeilijk en interessant gevalletje. Aangezien deze hond nog maar 7 jaar is, de galblaas mucocele er al behoorlijk ‘rijp’ begint uit te zien en er al afwijkingen zijn in bloedbeeld (en mogelijk ook klinische klachten) door de mucocele vrees ik dat het advies aan deze eigenaar moet zijn om de galblaas te verwijderen. Deze operatie heeft een relatief laag sterfte percentage (slechts 5%) wanneer het gedaan wordt als ‘elective surgery’ (m.a.w. op een moment dat er geen zware klinische klachten zijn) dan dat je wacht tot hij erge klinische klachten heeft (of erger nog: een geruptureerde galblaas). Op dat moment is het sterftepercentage 25% en hoger …
Mits behandeling van de HAC kan je mogelijk de progressie van de mucocele afremmen, maar het zal niet verdwijnen, dus enkel focussen op de HAC zal niet voldoende zijn bij deze hond denk ik. Bovendien zou ik een beetje bang zijn om bij een hond die al niet optimaal eet en wat gebraakt heeft vetoryl op te starten. Aan de andere kant is het ook niet optimaal om een ongecontroleerde cushing patient naar operatie te sturen. Als ik het goed begrijp heeft deze hond al een hele tijd geen Vetoryl meer gehad? In de ideale wereld zou je bij deze hond nog eens de ACTH stim of LDDST kunnen herhalen om te zien of hij nu werkelijk weer terug erge hypercortisolisme heeft. Als dat het geval is dan zou je hem op een lage dosis vetoryl (met zeer goede monitoring van klin klachten) kunnen starten (bv max 10 mg BID). Maar ik zou sowieso aanraden om met de eigenaar te bespreken om die galblaas eruit te halen (liever sooner rather than later). In de ideale wereld verwijs je deze hond naar een kliniek waar ze een chirurg hebben met ervaring hiermee en ook een goede hospitalisatie (en liefst ook een internist in de buurt) voor de opvolging. Complicaties kunnen zeker optreden (zeker bij een hond die ook HAC heeft). Als hij naar operatie gaat, is het ook zeker aangeraden om biopten van de lever te nemen (is altijd aangeraden, maar zeker omdat je toch ook wat afwijkingen in de lever ziet). Belangrijk om naast histopath ook koperbepaling te doen en ook om cultuur (anaeroob en aeroob) van galblaaswand en galblaasinhoud.
Veel succes ermee!
Om heel eerlijk te zijn: dit zijn lastige patienten ..
Geert
-
He Jorien,
Als de hond te veel prednisolone krijgt (wat zeker mogelijk is) dan kan je zeker zien dat het PUPD krijgt, maar strangurie is wel niet heel typisch om daarbij te gaan zien .. Ik zou dus toch geneigd zijn om te denken dat er mogelijk toch meer speelt bij deze hond (als er echt sprake is van strangurie). Ik zou me ook wat zorgen maken over het gewichtsverlies.
Je kan uiteraard even de dosis prednisolone verlagen en kijken hoe de hond het dan klinisch doet, maar denk dat het zeker geen overbodige luxe is om toch nog even een paar bijkomende testen te doen. Ik zou dan vooral aanraden om het volgende te doen:
– Volledig urineonderzoek met USG, sediment en een urine cultuur (zit hij mogelijk met een chronische infectie tgv de glucocorticos? Is er sprake van proteinurie? is er sprake van hematurie? Zijn er cellen aanwezig in zijn sediment? etc)
– Beeldvorming van het urinewegstelsel: indien mogelijk echografie van het abdomen. Als echo niet beschikbaar is, kan je starten met rx, maar daar kan je uiteraard zaken mee gaan missen. RX kan dan wel weer goed zijn om evt urolithen te gaan zien.
– Was dit een reu? Indien het een reu is dan zeker ook even goed naar prostaat voelen, testikels voelen etc.
– Het calcium zou ik nog eens opnieuw meten. Indien dit gestegen blijft dan is de vraag waarom de hond hypercalcemie heeft. Ze kunnen bij addison hypercalcemie ontwikkelen, maar zijn Na en K lijken mooi onder controle te zijn, dus lijkt me minder waarschijnlijk dat zijn Ca gestegen is tgv de addison. Als het hoog blijft dan zeker goed voelen in regio van schildklier, lymfeknopen, anaalzakken, melkklieren etc en RX thorax/echo abdomen om te zien of er ergens iets aanwezig is (mogelijke neoplasie) die de hyperCa zou kunnen verklaren. Maar sowieso eerst even terug calcium meten en het liefst wanneer het dier nuchter is, want kan zijn dat dit gewoon een labo fout is.
Veel succes ermee en laat weten wat eruit komt!
Groetjes,
Geert
-
Nee, Anouk, die is helaas niet betrouwbaar voor opvolging.
Groetjes,
Geert
-
Gelukkig!! Dan toch waarschijnlijk erge stress 😉
