Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
He Kryne,
Methimazole werkt normaal zeer effectief, dus het is heel raar om te zien dat de therapie niet zou werken.
Hoe is deze kat klinisch? Zijn er nog klinische klachten van hyperhyroidie of zijn die wel onder controle? Als de klinische klachten wel onder controle zijn dan zou ik ook nog eens het vrij T4 bepalen om te kijken of dat wel misschien normaal is. En krijgt deze kat 1x/dag of 2x/dag methimazole en wanneer wordt het T4 gemeten (hoe lang na medicatie)? Soms kunnen we zien dat bij sommige katten de werkingduur wat minder lang is.
Het eerste om onmiddellijk aan te denken als methimazole niet goed lijkt te werken, is idd dat er iets fout gaat met het geven van de medicatie, dus goed dat je dat idd eerst uitsluit –> goed om misschien toch nog eens exact na te vragen hoe ze de medicatie bewaren en of het steeds hetzelfde flesje is geweest en indien nog niet geprobeerd dan zou ik eens een volledig nieuw flesje proberen. Verder ook vragen hoe ze het geven (spuiten ze het rechtstreeks in mond of geven ze het met eten). Ook even vragen wat deze kat qua eten krijgt (gewone commerciele voeding vs rauw).
Als dat het echt zeker niet is en je hebt al eens geprobeerd met andere medicatie dan is het nog mogelijk dat het evt om een carcinoom ipv adenoom gaat. Komt uiteraard niet vaak voor bij katten, maar bij carcinomen kunnen we wel zien dat ze meer resistent zijn aan therapie. Voel je bij deze kat een duidelijke nodule of niet? Als je al het bovenliggende hebt uitgesloten en het zijn gemotiveerde mensen dan zou het aangeraden zijn om een scintigrafie te laten doen. Daarmee kunnen ze zien of het eerder om een carcinoom gaat. Zien de mensen dat niet zitten en je bent zeker dat medicatie goed gegeven wordt, je geeft het al twee keer per dag, je hebt vrij T4 gemeten etc dan zou ik de dosis verder blijven verhogen.
Ik heb al wel katten gezien die al jaren op methimazole staan die soms dosissen van meer dan 10 mg per dag nodig hebben, maar dat zijn dan die gevallen waarbij het adenoom gewoon zo groot is geworden (want medicatie remt uiteraard niet de groei van de tumor) dat ze daardoor therapie resistent zijn. Het is zeker niet iets dat we heel vaak zien bij katten die nog maar vrij recent gediagnosticeerd zijn, maar zeg uiteraard nooit nooit.
Laat weten hoe het afloopt!
Groetjes,
Geert
-
He Ines,
Ik denk dat deze hond sowieso niet de juiste kandidaat is om op 1x/dag prozinc te houden. Sowieso heeft ongeveer 50% van de honden (uit de ene studie die gepubliceerd is) 2x/dag prozinc nodig en is het dus bij de helft niet mogelijk om ze goed onder controle te krijgen met 1x/dag, dus ik zou sowieso al die aanpassing maken. Verder: we moeten ook beetje voorzichtig zijn met de interpretatie van de cushing test. Welke test werd uitgevoerd en wat waren de resultaten? Het nadeel van de test te doen wanneer de diabetes nog helemaal niet onder controle is, is dat je een vals positief resultaat kan krijgen. Je zou dan zeggen: maar zou hij dan niet heel slecht worden met vetoryl als hij geen cushing heeft? Maar ik heb er nog al gezien die vetoryl kregen terwijl ze geen cushing hadden en daar niet onmiddellijk een addison crisis van deden. Ik denk dat verdere diagnostiek zoals echo abdomen, urineonderzoek met cultuur, bloeddrukmeting zeker aangeraden is. Als hij op echo abdomen duidelijk twee grote bijnieren heeft of 1 grote en 1 kleine bijnier (suggestief voor functionele bijniertumor) dan zal hij vermoedelijk wel cushing hebben, als geen afwijkingen op bijnieren op echo dan kan het uiteraard nog steeds cushing zijn, maar zou ik toch wel goed opletten dat hij die vetoryl goed kan blijven verdragen. Sorry, je hebt misschien met al je opvolging meer dan genoeg zekerheid dat zijn cortisolwaarden hoog zijn, maar zonder resultaten van testen te zien, ben ik gewoon beetje voorzichtig. Maar dus naast die testen zou ik sowieso aanraden om hem naar 2x/dag prozinc te brengen en dan zou ik een weekje later er eens een freestyle libre op plakken en zien wat er gebeurt (kan je uiteraard ook doen op het moment dat je de switch naar 2x/dag maakt –> dat is uiteraard het meest veilige omdat je dan ook kan monitoren voor evt hypoglycemie). Ik zou hem vermoedelijk beginnen op 6 a 7 IU 2x/dag. Kan zijn dat dat niet voldoende is en als je een freestyle plaatst en na paar dagen ziet dat hij heel hoog in glu blijft dan kan je onmiddellijk al wat hoger gaan. Als je in eerste week geen freestyle plaatst dan zou ik de eigenaar goed laten monitoren voor evt hypoglycemie en zou ik urinesticks voor glucose laten doen (is urine meerdere dagen negatief dan moet je zeker controleren dat je niet te veel insuline geeft). Ik zou daarmee starten en kijken wat er gebeurt als hij BID insuline krijgt (in combi met die paar testen) en dan van daaruit verdergaan!
Veel succes ermee en laat weten hoe het verloopt!
Geert
-
He Karen,
Zo typisch dat wanneer het je eigen hond is dat het nooit iets heel gemakkelijk is!!
Ik denk dat je sowieso wel een PSS gaat moeten uitsluiten, ook al is het verhaal zeker niet helemaal typisch voor een PSS. Gezien de leeftijd en de galzuren is het sowieso iets dat je moet uitsluiten. Bij die kleine hondjes is het meestal een extrahepatische PSS en die is echt heel moeilijk om te zien op echo (zeker bij zo’n klein hondje), dus ik zou het zeker obv echo niet durven uitsluiten. Idealiter laat je een CT scan met contrast van abdomen doen.
Ik vind het alleen heel raar dat de voornmaaste klacht die koortspieken zijn en vind het ook heel frapant dat dat CRP zo enorm hoog was. Ze kunnen soms wel wat endotoxemie ontwikkelen met een shunt, maar het is zeker niet de meest typische presentatie. Ik zou die shunt eerst uitsluiten, maar zou zeker nog in het achterhoofd houden dat het iets anders kan zijn. Als er geen shunt uitkomt, zou ik hem echt opwerken als een fever of unknown origin (FUO) –> tijdens moment van slecht zijn heel goed onderzoeken en kijken of er iets van pijn is bij manipulatie van gewrichten, pijn bij bewegen nek, rugpijn, goed hart ausculteren (iets van bijgeruis) en dan zeker ook urineonderzoek doen (met cultuur), evt bloedcultuur (op moment dat temp boven 40C zit), rx thorax, evt echocardio, evt gewrichtspuncties, evt CSV aanprikken.
Gezien het je eigen hondje is en het soms (allez, ik vind dat toch met mijn eigen dieren) heel moeilijk is om dan alles heel nuchter te bekijken, kan het misschien nuttig zijn om hem op een moment dat hij slecht is eens te laten bekijken door iemand anders. Misschien dat zij nog iets anders kunnen oppikken?
Iets infectieus of immuungemedieerd zou zeker kunnen, maar dat verklaart dan weer niet die gestegen galzuren. Dus om die reden zou ik wel starten bij wat je hebt en zo stap voor stap verder gaan. Qua infecties heb je tot nu toe enkel 4DX gedaan. Hou er rekening mee dat die soms vals negatief is in het heel acute stadium. Dus als een shunt uitgesloten is, kan het zeker nog nuttig zijn om toch nog verder te gaan testen voor infecties.
Hou ons op de hoogte!! Ik zeg altijd tegen eigenaars: met dit soort klachten, is het soms een beetje zoeken naar een naald in een hooiberg. Ik hoop dat je snel een antwoord vindt!
Groetjes,
Geert
-
Hé Anton, moeilijk om met zekerheid te zeggen of het puur van de nsaid is of combi anesthesie/chirurgie/nsaid of iets totaal anders (bv infectie, inflammatie etc), maar zou toch voorzichtig zijn met de nsaid. Sommige honden zijn zeeer gevoelig. Heeft hij ooit eerder nsaids gehad? Waarvoor is hij geopereerd? Oudere/jongere hond? Iets van andere ziektes of medicaties? Bij twijfel zou ik stoppen met de nsaid.
Veel succes ermee!
Geert
-
He Alice.,
Ik zou zeker ook een ACTH stim doen om toch ook (atypische) addison uit te sluiten (ze kunnen in zeldzame gevallen zowel hypoT4 als Addison hebben, maar honden met addison kunnen ook ‘vals’ afwijkende schildklierwaarden hebben, dus als er addison uit zou komen, zou ik dat eerst behandelen en dan later nog eens kijken naar de schildklierwaarden).
Komt de ACTH stim normaal terug dan denk ik dat de kans zeker groot is dat hij hypothyroidie heeft, maar helaas heb je met deze bloedresultaten geen 100% sluitende diagnose (bij erge sick euthyroid syndrome kan soms ook het vrij T4 wat onderdrukt worden). Scintigrafie is in dat geval uiteraard de beste optie om het echt met zekerheid te gaan bevestigen (als de eigenaar dat ziet zitten). Je zou evt ook nog bij Velab de anti-thyroglobuline antistoffen en anti T4 antistoffen kunnen laten bepalen (ik ben niet helemaal zeker of ze dat bij Velab doen, maar ik geloof van wel) –> als die positief zijn dan weet je dat deze hond een immuungemedieerde thyroiditis heeft en mogelijk gewoon nog in het hele vroege stadium zit. De aanwezigheid van antilichamen zou voor mij bij deze hond wel voldoende zijn om hem te gaan behandelen voor hypothyroidie. Je zou ook gewoon nog een maand-2 maanden kunnen wachten en dan alles nog eens herhalen, maar als de hond zich echt niet goed voelt, is dat misschien niet de beste optie.
Laat weten wat eruit komt!
Groetjes,
Geert
-
He Hanne,
Ik ben geen beeldvormer en vind het altijd heel moeilijk om iets te zeggen op basis van een paar beeldjes, maar ik vind precies wel ook dat dat omliggend vet heel erg hyperechogeen is? Als deze mensen gemotiveerd zijn (en lijkt precies wel gezien de voorgeschiedenis) zou ik aanraden om even een echo door een beeldvormer te laten doen om een vollediger beeld te krijgen. En dan afhankelijk van wat daarop te zien is, zou de volgende stap voor mij een gastroscopie zijn. Tenzij dat die echt heel recent geleden gebeurd is, want dat kan ik niet goed uit je verhaal opmaken .. Ik zou daarmee starten. Ik denk dat je echt wil weten of er hier enkel sprake is van erge ontsteking of dat er mogelijk toch meer aan de hand is? Verder: heb je al B12, foliumzuur, PLi, TLI, volledig ontlastingsonderzoek gedaan? Want dat zou ik ook aanraden als het niet recent gebeurd is. Ik vermoed dat je een standaard bloedonderzoek (hematologie, biochemie en elektrolyten) reeds gedaan hebt?
Wat de recidiverende cystitis betreft: vertoont de hond klinische klachten? Of is het asymptomatisch? Hij krijgt natuurlijk een fantastische cocktail die zijn afweer onderdrukt en die het risico op infecties verhoogt. Als hij geen klinische klachten heeft, zou ik haar niet telkens behandelen, maar uiteraard als ze klachten heeft dan moet ze wel behandeld worden. Hoe frequent moet ze nu antibiotica krijgen (hoe lang is ze goed tussen kuren)? Als dat maar een paar keer per jaar is dan is meestal het advies om gewoon keer op keer een korte kuur (bv 5 dagen) te geven met als doel ervoor te zorgen dat ze geen klinische klachten hebben (dus echt kijken naar het klinisch beeld). Lossen de antibiotica steeds de klinische klachten op?? En hoe snel komt het dan terug? Moest het echt telkens zeer snel terugkomen en/of blijft ze klachten vertonen tijdens de antibiotica dan wordt het belangrijk om de cultuur eens te herhalen wanneer ze nog op antibiotica staat om zeker te zijn dat je haar negatief krijgt met de antibiotica. Het kan soms ook helpen om ze van de cortico’s af te krijgen (want die verlagen de immuniteit, maar zorgen ook voor PUPD waardoor verdunde urine en dus makkelijker bacterien kunnen groeien) en te proberen met andere combi van immunosuppressiva (uiteraard blijven ze allemaal het risico op terugkerende infecties verhogen). Sorry, ik hoop dat je hier iets mee bent! Niet makkelijk en moeilijk om heel concreet advies te geven zonder het volledige verhaal te kennen.
Succes ermee!
Groetjes,
Geert
-
He Catharina, ik ben rats vergeten hier op te antwoorden. Sorry!! Dit zijn helaas heel typische gevalletjes in de praktijk en de constipatie bij deze katjes kan heel hardnekkig zijn. Ik doe de volgende aanpak:
1) elektrolyten meten (vooral kalium en calcium): indien hypokalemie: supplementeren.
2) Hydratatie zoveel mogelijk bevorderen! Als het om IRIS stadium III of IV gaat en de kat is chronische gedehydrateerd dan is het vaak nodig om thuis op dagelijkse basis of om de andere dag nog extra subcutaan vocht te geven aan de kat. En uiteraard ook de vrijwillige vochtopname stimuleren (blikvoeding, vers water overal in huis, evt stromend water etc). Dehydratatie is een heel belangrijke reden voor constipatie. SC vocht: 75-150 ml elke 1-3 dagen.
3) Laxatract aan max dosis + evt cisapride 0.5-1 mg/kg BID er ook nog bijgeven. Ik ben ook wel fan van PEG 3350 (bv movicol of movicolon of molaxole) –> we starten vaak met 1/8 tot 1/4 theelepel BID.
4) fosfaatbinders zoals aluminiumhydroxide kunnen constipatie ook verergeren, dus evt mee stoppen en switchen naar andere binder.
5) psyllium: voorzichtig mee zijn en enkel geven als goed gehydrateerd en je ook laxatract geeft.
Veel succes ermee!
Geert
-
He Karen,
Deze gevallen kunnen heel hardnekkig zijn .. De terugkerende bacteriele cystitis is omdat hij zich niet volledig leeg kan plassen en er te veel residueel volume in de blaas is. Bijkomende opties:
Je zou met tamsulosine kunnen proberen ipv terazosine. Kan soms iets beter werken. Je kan tot maximale dosis gaan van 0.4-0.8 mg/kg tot 3 keer per dag –> wel bloeddruk in gaten houden, want kan hypotensie geven.
Als je denkt dat hij mogelijk detrusor atonie heeft ontwikkeld (doordat de blaas te langdurig overgevuld is geweest), kan je ook evt oxybutinine proberen 2.5-25 mg per hond (voor labrador eerder 25 mg) 1-3x/dag. OPGELET: dit doet de urineblaas harder samentrekken, dus wel belangrijk dat er dan zeker geen sprake is van echt een obstructie. Bijkomend is het belangrijk dat de blaas misschien eens een tijdje echt ‘klein’ gehouden wordt zodat een eventuele detrusor atonie zich kan herstellen. Je zou bv. gedurende een week dagelijks kunnen laten sonderen om de blaas even rust te geven. DOE DIT WEL SUPER SUPER STERIEL UITERAARD!! Uiteraard wel niet altijd voor de hond super aangenaam ..
Ik hoop dat je daarmee verder kan! Laat weten hoe het afloopt!
Groetjes,
Geert
-
He Anouk,
Zoals Patricia zegt: echt geen makkelijke patient!!
Nog een paar bedenkingen van mijn kant uit:
– Is de schildklier recent nog eens gecontroleerd? Het gaat toch echt wel om significant gewichtsverlies, dus belangrijk om te achterhalen waar dat vandaan komt. Met die gestegen leverwaarden zou ik dan ook zeker willen zijn dat schildklier zeker goed gecontroleerd is op dit moment.
– Ik heb nog al wel van patienten gehoord waarbij de in huis PL niet afwijkend was en er toch echt sterk vermoeden was van (chronische) pancreatitis. Sowieso weten we bij katjes met chronische pancreatitis dat de onsteking ook ‘op en af’ kan gaan en je soms ‘vals negatieve’ resultaten kan zien met de bloedtesten, dus de normale PL sluit pancreatitis voor mij zeker niet uit.
– Helemaal eens met Patricia dat het zeker nog nuttis is om B12 bij deze kat te bepalen! Bij zo’n ouder katje met zo’n klachten zijn zaken als chronische enteropathie (al dan niet met gelijktijdige inflammatie van lever/galblaas en pancreas) of alimentair lymfoma zeer vaak voorkomende oorzaken. Deze katjes hebben vaak (niet altijd) een lager B12. Ben je 100% zeker dat er niets gemist werd op de echo in die maag? Soms als zo’n maag door ileus heel vol is, kunnen kleinere letsels (ulceraties of massa’s), zeker als er veel gas in de maag zit, gemakkelijk gemist worden. Met dat hardnekkige braken is mijn bezorgdheid dat daar mogelijk toch iets in die maag zit? Als het B12 laag zou zijn dan denk ik dat je in de ideale wereld biopten zou nemen van het maagdarmkanaal van deze kat (als B12 laag is, moet je zeker ook het ileum biopteren, maar daarnaast zijn uiteraard ook biopten van maag, duodenum en jejunum nuttig). Ik zou in dit geval dan ook de lever biopteren. Ik kan me voorstellen dat dit voor de eigenaar mogelijk een brug te ver is. Dan vrees ik dat de enige optie zal zijn om ze symptomatisch te gaan behandelen. Ik zou dan gaan behandelen zoals een triaditis (idealiter hypoallergeen dieet moest je ze dat aan het eten krijgen, liefst niet te hoog in eiwit in fosfor omwille van de nieren, anti-emetica, prokinetica en als ze daar niet beter mee wordt dan evt overwegen om ze prednisolone 2 mg/kg/dag erbij te geven –> uiteraard niet ideaal zonder dat je een definitieve diagnose hebt, maar je gaat iets moeten doen ..).
– Het is echt wel een behoorlijk uitgesproken proteinurie voor een katje .. Zijn de eiwitten (TE, alb, globulines) allemaal normaal (zijn ze laag normaal of te laag?). Ik denk niet dat dat de enige oorzaak voor het gewichtsverlies zal zijn, maar het kan zeker wel bijdragen. Helaas kunnen zowel telmisartan als benazepril maagdarmklachten veroorzaken. Aan de andere kant, vrees ik dat je die proteinurie ook niet onbehandeld kan laten .. Je kan proberen met medicatie en kijken hoe ze erop reageert. Sowieso: telkens wanneer je start met een ARB of een ACEi of telkens wanneer je de dosis opdrijft, moet je een week later de nierwaarden, Na, K en de bloeddruk controleren. Dat is echt belangrijk (zeker bij dieren die algemeen al niet super goed zijn), omdat er altijd een risico is dat ze een verslechtering zullen hebben van hun nierfunctie. De eiwit/creat ratio gaan we meestal pas herhalen na 4 weken ofzo.
– Ik zou ook nog overwegen om RX thorax te doen, om toch zeker te zijn dat je daar niets over het hoofd ziet.
Dat zijn zo wat mijn ideeen. Zeker niet makkelijk, omdat je niet alle antwoorden hebt (niet ongewoon bij zo’n senior katje waar mogelijk meer dan 1 ding speelt ..).
Succes ermee!
Groetjes,
Geert
-
He Laure,
Wij gebruiken ook wel de hill’s a/d. Die moet je dan wel goed aanlengen met water, maar dan kan hij meestal ook wel door een voedingssonde.
Een ander alternatief is van Purina de EN gastroenteric liquid of EN gastroenteric support.
Ik geloof dat RC ook de gastro intestinal high energy in vloeibare vorm heeft, maar weet niet of die wel beschikbaar is.
Er is er nog eentje (humaan) die we in NL vaak gebruikten, maar ik kom maar niet op de naam .. Moest ik er later opkomen, laat ik het zeker weten!
Mogelijk hebben andere mensen nog alternatieve ideeen??
Groetjes,
Geert
-
He Nathan,
Ik ben absoluut geen ervaringsdeskundige, maar wil gewoon laten weten dat Annette van der Lee hier binnenkort een webinar over zal geven!
Groetjes,
Geert
-
He Saar,
Naar mijn weten is daar niets specifieks rond bekend ..
Sorry, ik kan je dus niet echt verder helpen hiermee.
Groetjes,
Geert
-
He Valerie,
Haar intact zijn, zal zeker een grote invloed hebben, dus ik zou zeker aanraden om haar zo snel mogelijk te steriliseren. Opgelet: soms hebben ze dan echt ineens een stuk minder insuline nodig, dus ik ga ze vaak al onmiddellijk verlagen in insuline dosis (met 25% bv). Is ook fijn als je een freestyle zou mogen plaatsen dan kan je na de sterilisatie wat beter opvolgen wat er gebeurt met de glucose!
Laat weten hoe het afloopt!
Groetjes,
Geert
-
😊👌🤣
-
He Valerie, ik geef ze meestal de dag van operatie gewoon geen insuline. Ik hou tijdens en na de operatie de glucose gewoon in de gaten. Eenmaal ze terug eten (meestal na een sterilisatie heel snel) kan je ze terug op gewone insuline opstarten, maar dan verlaag ik meestal wel de dosis met 25% tov wat ze kregen voor de sterilisatie. Als je geen freestyle mag plaatsen en dus de glucose niet zo goed in de gaten kan houden dan zeker de mensen informeren over wat mogelijke symptomen van hypoglycemie zijn. Als je toevallig weet wanneer de nadir van de insuline valt bij deze hond kan je op dat moment ook altijd een oorprikje laten doen om het glucose te controleren. Succes ermee! Geert