Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
He Vera,
Ik vind het zeer moeilijk om iets over deze kat te zeggen zonder het volledige bloedonderzoek te zien en te zien hoe uitgesproken de anemie is, stijging van de leverenzymen etc. Want de vraag is of dat bilirubine zo gestegen is tgv hemolyse of tgv van een lever- of galgerelateerd probleem. Gezien het ALT normaal is, zou ik dan eerder denken aan galgerelateerd ipv levergerelateerd. Bij hemolyse verwachten we meestal een behoorlijk uitgesproken daling van de hematocriet (zeker als de kat kanariegeel ziet ;-)). Is de hematocriet maar mild gedaald, terwijl de kat echt icterus heeft, dan is het meer waarschijnlijk dat de hyperbilirubinemie niet het gevolg is van hemolyse maar eerder van een galgerelateerd probleem. FIP blijft uiteraard ook altijd een mogelijkheid bij hyperbilirubinemie.
Een portosystemische shunt lijkt me weinig waarschijnlijk met dit klinisch beeld. De leeftijd van de kat past er niet zo bij en we zien ook niet typisch hyperbilirubinemie bij katjes met een shunt. Gezien de stijging van ALP, GGT en de galzuren denk ik dat je zeker een galobstructie gaat moeten uitsluiten. Het kan zeker om een cholangitis of cholangiohepatitis gaan. En een pancreatitis kan uiteraard ook, dus je vervolgstappen van echo abdomen en PLI zijn heel goed!
Als de anemie echt uitgesproken is en je denkt aan mogelijke hemolyse dan zou ik zeker bijkomend ook aanraden om een osmotische resistentietest, autoagglutinatietest, coombs test, bloeduitstrijkje te doen (zie onder protocollen – diagnose van IMHA bij kat en hond). Verder zou ik in dit geval zeker ook een PCR voor mycoplasma doen. En gezien het verhaal van Aruba zou ik ook serologie en PCR voor Babesia doen.
Ter volledigheid zou ik ook testen voor FIV en FeLV en een urineonderzoek doen.
Veel succes ermee!!
-
He Celia,
Ik zou deze hond onmiddellijk testen voor de ziekte van addison.
De leeftijd, de lymfocytose, de normale hematocriet ondanks dehydratatie, de elektrolytafwijkingen en gestegen nierwaarden passen allemaal bij een mogelijke addison. Ik zou onmiddellijk een ACTH stimulatietest doen om te kijken of het addison is.
Acute nierinsufficientie zou ook de sterk gestegen nierwaarden en elektrolytafwijkingen kunnen geven, maar dan zou je verwachten dat zijn USG lager dan 1.030 is, dus het feit dat zijn USG 1.030 is, maakt dit voor mij een stuk minder waarschijnlijk.
Hoe doet deze hond het ondertussen? Als het een addison betreft dan zien we vaak dat die al heel sterk opknappen met infuus alleen omdat dit zorgt voor een correctie van de hydratatie en/of hypovolemie en de elektrolytafwijkingen. Met zo n hyperkalemie moet je wel echt heel voorzichtig zijn, want met een kalium van 9 kunnen ze sterke ECG afwijkingen krijgen en acuut sterven. Met een kalium van 9 start ik ze altijd op glucose, mogelijk in combinatie met een kortwerkend insuline (als de glucose alleen niet voldoende is. Kijk even naar de cursus over de ziekte van addison ivm hoe je hyperkalemie kan behandelen. En dan goed het ECG blijven opvolgen!
Qua infuus ben je met deze hond (gezien de elektrolytafwijkingen) inderdaad het beste met NaCl 0.9%, omdat dit zeer weinig kalium bevat en omdat het meer Na en Cl bevat dan Hartmann. Als je geen NaCl 0.9% hebt dan kan je ook Hartmann geven, maar dat is iets minder geschikt in dit geval. Ivm infuustherapie bij addison verwijs ik ook graag naar de cursus over addison.
Bij pancreatitis verwacht je deze elektrolytafwijkingen niet, tenzij ze een acute nierinsufficientie hebben ontwikkeld.
Laat je even weten hoe het is afgelopen met deze hond? Dan kunnen we er allemaal uit leren 🙂
Veel succes ermee, Celia!
Geert
-
He Puck,
Het is heel lastig om te zeggen wat je het beste doet als je van de eigenaars niets van verder onderzoek mag doen .. Idealiter wil je van die heterogeen uitziende lever fijne naaldaspiraten nemen voor cytologie om toch evt een rond cel neoplasie als lymfoma uit te sluiten. De halfwaardetijd van leverenzymen bij katten is zeer kort, dus als het ALT nu nog steeds zo hoog is dan wijst dat toch echt wel op nog steeds aanwezige celschade. Dat zegt natuurlijk niets over de leverfunctie zelf (die vermoedelijk nog wel OK is als de galzuren normaal zijn). Mogelijke oorzaken zijn dan chronische ontsteking (neutrofiel versus lymfoplasmocytair), infectie (bacterieel, toxoplasma), toxisch, neoplasie, lipidose.
Het is goed dat deze kat het momenteel klinisch goed doet, maar de vraag is natuurlijk hoe lang dat dat zal duren? Wat ik sowieso zou doen, is deze kat op leverondersteunende medicatie te plaatsen: SAMe (bv. zentonyl), vitamine E en ursochol.
Met een vermoeden van triaditis zou je de kat ook kunnen starten op een hypoallergeen dieet (als je een vermoeden hebt dat het maagdarmkanaal ook betrokken is).
Of je dat kat al dan niet op een corticosteroid moet plaatsen, vind ik moeilijk om te zeggen en hangt voor mij ook een beetje af van of deze eigenaar wel verdere onderzoeken zou willen laten doen als de kat het weer terug slechter doet. Als dit het geval is dan zou ik geen corticosteroid geven en even afwachten en als de kat terug slechter is op dat moment verder onderzoeken (beginnen met herhalen van echo abdomen en cytologie van lever en evt ook cytologie/cultuur gal en serologie voor toxoplasma en als daar niets uitkomt en afhankelijk van de resultaten van de echo en PLI overgaan tot bioptname van lever en mogelijk ook pancreas, maagdarmkanaal). Gaat deze eigenaar sowieso geen verder onderzoek laten uitvoeren dan zou je kunnen kijken wat er gebeurt met een corticosteroid. Met dat het ALT zo gestegen is, kan je die gebruiken om de respons op behandeling te evalueren. De eigenaar moet dan wel weten dat moest dit toch iets infectieus zijn (lijkt me wel minder waarschijnlijk, maar zeg nooit nooit) het kan zijn dat de kat zieker gaat worden. En moest het toch om een occult lymfoma gaan dan ga je met het corticosteroid de diagnose bemoeilijken.
Succes ermee!
-
He Kim,
Ik heb nog nooit orale ulcers gezien bij een hond met Cushing, dus ik denk dat er daar toch iets anders speelt.
Het is ook opvallend dat hij in zijn bloedonderzoek een omgekeerd stress leukogram heeft (gedaald aantal neutrofielen en eosinofilie). Dit zou je zeker niet verwachten bij een hond met Cushing ..
Ik gebruik de cc-ratio`s alleen maar om Cushing uit te sluiten. Het is een heel sensitieve test (dus heel weinig vals negatieve resultaten), dus goed als screeningstest, MAAR de test heeft een lage specificiteit (dus veel vals positieve resultaten). Zeker als er een bijkomende ziekte aanwezig is (zelfs die orale ulcers kan genoeg zijn) kan deze test vals positief zijn, omdat de cortisol gehaltes stijgen oiv stress.
Ook bij gezonde dieren verwacht je in principe een onderdrukking wanneer je dexamethasone gaat toedienen, dus dit op zich is niet voldoende om met zekerheid te zeggen dat de hond Cushing heeft.Als je een sterk klinisch vermoeden hebt dat de hond cushing heeft dan zou ik nog een bijkomende test doen om Cushing te bevestigen. De LDDST is gevoeliger (dus minder risico s op vals negatieven) dan de ACTH stim. De ACTH stim is wel wat specifieker (dus minder risico op vals positieven). Als deze hond echt heel veel last heeft van wat er zich afspeelt in de mond dan zou ik eerst even kijken of je dat wat beter onder controle kan krijgen voordat je een LDDST doet (want je kan ook vals positieven met de LDDST zien).
Veel succes ermee!
Geert
-
He Els,
Met dat je toch een vermoeden hebt dat deze hond mogelijk episodes van hypoglycemie doet, zou ik echt aanraden om te proberen een langere curve te krijgen. Idealiter zou ik bij deze hond met een FreeStyle libre werken. Is echt SUPER gemakkelijk om mee te werken. Kijk even in de kennis database of onder de Vet-Info`s naar de filmpjes over hoe je die moet plaatsen. Je kan de eigenaar gewoon een sensor bij de apotheek laten kopen en jij kan hem dan voor de eigenaar plaatsen (TIP: Gebruik genoeg huidlijm!). De sensor kan gelezen worden met een smartphone (app gratis te downloaden). Het voordeel van de FreeStyle libre is dat je dan glucosemetingen van meerdere dagen gaat krijgen. Dit is heel belangrijk als je een mogelijke Somogyi wil diagnosticeren. Het probleem bij Somogyi is nl dat honden dan even (vaak maar een heel kort moment) heel laag gaan in glucose en dat dit daarna gevolgd wordt door rebound hyperglycemie. Deze rebound hyperglycemie kan soms dagen aanhouden.
Wat betreft je vermoeden van Cushing: het merendeel van de honden met diabetes en cushing hebben een heel moeilijk te controleren diabetes. Dit zijn meestal honden die echt hoge dosissen insuline nodig hebben en zelfs met hoge dosissen vaak nog steeds geen goede controle hebben. De LDDST is behoorlijk sensitief (85-97%) en vals negatieve resultaten komen dus niet vaak voor, maar het kan wel. Als je echt een heel sterk klinisch vermoeden hebt dan zou je zoals Ninja zegt zeker nog cc-ratio s in de urine kunnen laten bepalen –> OPGELET: cc-ratio s hebben HEEL hoge sensitiviteit, dus als de cc-ratio s niet gestegen zijn dan kan je cushing zo goed als uitsluiten, MAAR cc-ratio s zijn wel niet heel specifiek en vals positieve resultaten komen voor, dus als de cc-ratio s positief zijn dan zou ik toch nog bijkomend een andere test doen zoals bv een ACTH stim. Ik vind het in dat geval ook altijd fijn om toch ook echo abdomen te doen om te kijken hoe de bijnieren eruit zien!
Hopelijk kan je hier weer mee verder! En misschien hebben andere collega s nog wat toe te voegen!
Geert
-
He Charlotte,
Je hebt reeds heel mooi advies gekregen van collega`s en ik sluit me daar grotendeels bij aan. Ik denk dat je bij dit hondje gezien de jonge leeftijd inderdaad echt 100% zeker moet zijn dat het toch niet om een persisterende Giardia infectie gaat. Geen enkele van de Giardia testen is 100% betrouwbaar (ook al willen de firma s dat wel graag zeggen ;-)). Ik voeg in bijlage een slide toe met een overzicht van alle Giardia testen. De SNAP testen zijn inderdaad zeer specifiek (hoge specificiteit). Dit wil zeggen dat vals positieve resultaten niet vaak voorkomen (maw een positieve test wil zeggen dat het dier hoogstwaarschijnlijk Giardia heeft. OPGELET: in de eerste weken na behandeling kan de test positief blijven terwijl het toch kan zijn dat de parasiet niet meer aanwezig is). Het probleem met de SNAP testen is dat de sensitiviteit wat lager is. Dit wil zeggen dat vals negatieve resultaten wel kunnen voorkomen. Om het risico op vals negatieve resultaten te verminderen, is het aangeraden om een mengmeststaal van 3 dagen te onderzoeken. Als deze eigenaars geen geld hebben voor een ontlastingsonderzoek dan zou je de hond nog eens kunnen behandelen met fenbendazole 50 mg/kg 1x/dag gedurende 5 dagen en kijken wat er dan gebeurt met de diarree (gaat deze weg en blijft hij weg?). Het is dan wel ook belangrijk dat als er nog andere dieren (katten of honden) samenleven met de hond dat deze ook behandeld worden en dat zoals Gaelle ook al zei de omgeving heel goed mee behandeld wordt (kijk even in de kennis database: wat te doen bij persisterende giardia infecties).
Verder sluit ik me ook aan bij de rest en jouw mening ivm exocriene pancreasinsufficientie uit te sluiten. Hiervoor dien je inderdaad TLI te bepalen. De hond moet minstens 12 uur nuchter zijn voor deze test.
Wat nog niet vermeld is en waar ik toch ook gezien de leeftijd aan zou denken, is dat het belangrijk is om een leverprobleem zoals een portosystemische shunt uit te sluiten. Dit kan je doen door de galzuren pre (voor maaltijd) en post (2 uur na eten) prandiaal te laten bepalen. Ik zou dit ter volledigheid toch ook aanraden bij dit hondje.
Ben je zeker dat het niet meer om Giardia gaat en zijn TLI en de galzuren normaal dan zou je idd idealiter echo abdomen en ook bioptname van het maagdarmkanaal willen doen. Idealiter zou ik dan de hond toch een paar weken van de prednisolone afhalen, omdat dit je biopten kan beinvloeden. Hoeveel prednisolone krijgt deze hond nu? Want als de eigenaar het niet ziet zitten om biopten te nemen dan zou ik aanraden om een hoog genoege dosis prednisolone (2 mg/kg/dag) te geven om te kijken of het mogelijk om steroid responsieve enteropathie gaat.
Moest dit allemaal niet werken (en je bent 100% zeker dat er geen parasitaire infectie meer meespeelt en TLI en galzuren zijn normaal) dan zijn er nog een paar mogelijkheden:
1) therapie resistente steroid responsieve enteropathie –> dat het dus wel om steroid responsieve enteropathie gaat, maar dat de prednisolone alleen niet voldoende is. In dit geval zou je evt kunnen proberen met een ander immunosuppressivum (bv. cyclosporine). Idealiter wil je dan wel echt eerst biopten hebben die bevestigen dat er inflammatie in het maagdarmkanaal aanwezig is en dat het niet om iets anders gaat.
2) antibiotica responsieve diarree –> dit is eigenlijk iets dat niet zo vaak voorkomt en dat we meer zien bij grote hondenrassen (vooral de herders). Je zou dan evt eens kunnen proberen met tylosine 20 mg/kg 2x/dag gedurende 4 weken
Veel succes ermee!
Geert
-
Goede vraag, Kim!
Wanneer je de typische
dubbel bubbelofpopeye armziet waarbij er duidelijk een gedilateerde maag is + een stuk weke delen tussen het corpus van de maag en de pylorus (ook wel omschreven alscompartimentalisatievan de maag) dan weet je dat het om een volvulus gaat. Ik weet echter niet of dit bij ALLE maagtorsies aanwezig is. Ik heb daarom je vraag ook nog even aan Joachim Proot voorgelegd. Wordt vervolgd 😉 -
He Jasmine,
Hier een wat langer antwoord 😉
Ik heb zelf nog nooit een kat met osteochondrodysplasie gezien en moest daarom even het een en het ander opzoeken 😉 Ik denk wel echt dat deze kat osteochondrodysplasie heeft. Typisch hebben deze katten een heel breed, afgeplat hoofd, een duidelijke onderbeet, nieuwbeenvorming rond gewrichten (vooral carpi, tarsi), korte ledematen (dus disproportionele dwerggroei). Alles past er een beetje bij, het enige dat ik niet kan terugvinden is of ze ook beenafwijkingen kunnen krijgen thv de kaak (zoals bij jouw kat wel het geval lijkt te zijn). Weet je iets van de afkomst van deze kat? Is de kat mogelijk verwant met scottish fold of weet je iets over de nestgenoten? Het is een erfelijke aandoening en er is een genetische test, maar die genetische test is enkel beschikbaar voor de Scottish fold, Scottish Straight, Highland fold, Highland straight en foldex. Ik zou als ik jou was even contact opnemen met UC Davis en de foto`s en het verhaal van deze case doorsturen en vragen of zij denken of dit om osteochondrodysplasie gaat: Scottish Fold | Veterinary Genetics Laboratory (ucdavis.edu)
Hier vind je algemeen nog wat info over de aandoening:
Bone Deformity and Dwarfism in Cats | PetMD
Verder ook twee toegevoegde artikels.
Qua diagnostiek: diagnose wordt vooral gesteld obv signalement en typische klinische bevindingen. En dan de genetische test in de typische rassen. Je zou in dit geval evt een biopt kunnen nemen van de massa thv de kaak om zo de diagnose te bevestigen.
Qua behandeling: er zijn helaas geen behandelingen voor deze aandoening. Alles is palliatief om de kat zo comfortabel mogelijk te houden: pijnmedicatie (NSAID) en suppplementatie met glucosaminoglycanen. Radiatietherapie zou ook kunnen helpen als pijnbestrijding (zie bijgevoegd artikel).
Hou je ons op de hoogte over hoe het verder gaat met dit katje?
Heel interessant gevalletje!
Geert
-
Super interessante case, Jasmine! Ik kom hier straks even op terug, maar ik denk dat deze kat osteochondrodysplasie heeft! Komt meestal voor bij de Scottisch fold. Ik zal je straks wat artikels doorsturen!
-
Yes, Kim, hele goede vraag!! Daar is tegenwoordig heel veel rond te doen en het antwoord (althans in honden) is JA. Je kan CRP gebruiken om de respons op behandeling te monitoren in geval van ziektes als pneumonie, aspiratie pneumonie, pyometra, septische peritonitis. Studies (zie bijgevoegd) tonen dat in honden met pneumonie het CRP sneller normaliseert dan dat de radiografische afwijkingen verdwijnen en dat je op basis van een normaal CRP kan beslissen om de antibiotica te stoppen. Hierdoor is de kuur antibiotica vaak een stuk korter (1 of 2 weken) dan als je wacht tot er radiografische geen afwijkingen meer zijn.
Je hebt me op het idee gebracht om hier binnenkort een Vet-Info over te schrijven. Bedankt! 😉
Hier zijn een aantal interessante studies. Allemaal dit jaar uitgekomen, dus vers van de pers 😉
-
He Nancy en Kim,
Giardia zal inderdaad niet meer levend blijven wanneer je het staal in de frigo bewaart. Dit is echter enkel van belang wanneer je de parasiet wil kunnen diagnosticeren op basis van een direct smear. Voor een direct smear wil je dat de parasiet nog levend is, omdat de beweging van de parasiet mee kan helpen in het herkennen van de parasiet. Voor de andere testen, zijnde de antigen testen (ELISA of IFA) of de DNA testen (PCR) maakt het in principe niet uit dat de parasiet dood is. De testen zullen even zeer positief testen.
Hopelijk maakt dat het weer duidelijk 😉
Geert
-
He Erica,
Voor IV kalium supplementatie gebruik ik steeds kalium chloride. De hoeveelheid dat ik daarvan dan in de zak doe hangt af van hoe erg de hypoK is. Hierbij hou ik meestal de tabel aan (zie bijgevoegde slide). De linker zijde van de tabel toont hoe laag het kalium in het bloed is. In de rechter zijde van de tabel zie je hoeveel kalium je moet toevoegen. Dit is in mmol of mEq (dus NIET in milliliter –> je moet op de ampul kijken hoeveel mmol/l of mEq/l je kalium chloride is) . Dit is de hoeveelheid die je gaat toevoegen aan een zak van 1 liter die je laat lopen aan de snelheid van 1xonderhoud (dus ongeveer aan 2.2 tot 2.5 ml per kg per uur. Moest je een zak van een halve liter hebben (bv voor katjes) dan moet je deze hoeveelheid halveren. Moest je het infuus aan 2x onderhoud laten lopen dan moet je ook de hoeveelheid halveren. Zorg altijd dat je HEEL GOED de zak markeert dat er kalium chloride in zit –> heel duidelijke grote sticker!! Deze zak mag NIET gebruikt worden voor dieren die geen extra kalium nodig hebben.
Zorg ook altijd dat je de zak goed zwenkt nadat je het kalium chloride hebt toegevoegd zodat het goed verdeeld wordt over de zak.
Geert
-
He Fleur,
Ja de sterop B12 mag ook als SC injectie aan katten gegeven worden. Voor het concrete protocol verwijs ik graag naar de kennis database naar de vraag – Wat is het protocol voor parenterale toediening van vitamine B12 (cobalamine) aan honden en katten? En hoe moeten deze dieren worden opgevolgd?
Voor de orale cobalamine supplementatie bij kat en hond verwijs ik ook graag naar de kennis database naar de vraag – Kan vitamine B12 oraal worden toegediend om hypocobalaminemie te behandelen? Zo ja, kan dit bij elke patiënt worden gedaan, en hoe lang moet je het toedienen, en wanneer controleer je het in het bloed?
Succes ermee!
Geert
-
He Kim,
Ik ben rats vergeten om hierop te antwoorden.
Ik heb een tijd terug hierover een nieuwsbrief geschreven voor Velab (zie bijgevoegd). In deze nieuwsbrief zie je de belangrijkste studies opgesomd. Er is nog een recentere studie die niet opgenomen is in deze nieuwsbrief (ook bijgevoegd).
Veel leesplezier 😉
-
He Jasmine,
Heel begrijpelijk!
Arm katje 🙁
Geert
