SGLT-2 inhibitoren voor katten met diabetes mellitus.

Diabetes mellitus (DM) is een veelvoorkomende endocriene aandoening bij katten. Zowel bij mensen als bij katten is het meest voorkomende type diabetes Type 2, dat gekenmerkt wordt door insulineresistentie en een relatief gebrek aan insulineproductie. Dit betekent dat de cellen van het lichaam minder gevoelig worden voor insuline, wat leidt tot een verhoogde bloedglucosespiegel. De traditionele behandeling voor diabetes bij katten omvat insuline-injecties, in combinatie met dieetmanagement en gewichtscontrole. Bij katten met resterende β-celfunctie maakt het verminderen van glucosetoxiciteit (door het verlagen van de bloedsuikerwaarden) β-celherstel en remissie van DM mogelijk. Echter, de reacties op exogene insuline zijn variabel, en katten kunnen significant hyperglycemisch blijven. Sinds kort is een nieuw type oraal geneesmiddel beschikbaar voor de behandeling van diabetes mellitus bij katten, namelijk de SGLT-2 inhibitoren.

In deze Vet Info geven we meer informatie over behandeling van katten met DM met SGLT-2 inhibitoren. Het is echter belangrijk te vermelden dat elke kat met DM anders is en dat er geen vast behandelprotocol bestaat.  De behandeling dient steeds aangepast te worden aan de individuele patiënt en goed besproken te worden met de eigenaar. 

Hoe werken SGLT-2 inhibitoren?

De werking van SGLT2-inhibitoren berust op het remmen van een eiwit in de nieren dat verantwoordelijk is voor de heropname van glucose in de bloedbaan. Hierdoor wordt glucose uitgescheiden in de urine, wat resulteert in een verlaging van de bloedsuikerspiegel. Hierdoor vermindert de werklast op de alvleesklier en glucosetoxiciteit en zal bij patiënten met resterende β-celfunctie, de endogene insulineproductie weer voldoende worden om euglycemie te handhaven. Een minimale endogene insulineproductie is noodzakelijk wanneer een kat met SGLT2-inhibitoren wordt behandeld. Tot op heden bestaat er echter geen test om na te gaan of een kat nog voldoende insuline produceert of niet.

Wat is velagliflozine?

Velagliflozine (Senvelgo^®) is een SGLT-2 inhibitor die sinds begin dit jaar als orale solutie beschikbaar is in Belgie en Nederland voor de behandeling van DM bij katten. Het betreft een smakelijke orale suspensie die één keer per dag gegeven wordt aan een dosis van 1 mg/kg (afronden naar beneden, op basis van ideaal lichaamsgewicht).

Het geneesmiddel moet niet in de koelkast bewaard worden en is na opening 6 maanden bruikbaar.

Resultaten uit studies in verband met velagliflozine?

Voor de Amerikaanse registratiestudie werden 252 niet-ketonurische katten (38/252 kregen eerder insuline, maar waren slecht gecontroleerd; 214 katten werden niet of ≤4 dagen behandeld met insuline) gedurende 180 dagen behandeld met velagliflozine. Na een maand vertoonde bijna 90% van de katten verbetering in ten minste één klinisch teken gerelateerd aan DM (polydipsie, polyurie, polyfagie, onbedoeld gewichtsverlies of neuropathie) en in één glycemische variabele. Op dag 180 waren de bloedsuikerwaarden van ongeveer 80% van de katten binnen de referentiewaarden (<250 mg/dl of 13.8 mmol/l) en vertoonde ongeveer 85% van de katten een verbetering in polydipsie en polyurie.

In een Europese klinische trial werden katten met DM (zowel naïef als vooraf behandeld met insuline) toegewezen om velagliflozine (61 katten) of caninsulin (62 katten) te krijgen. De glycemische parameters waren consequent superieur voor de katten die velagliflozine ontvingen.

Mogelijke neveneffecten van velagliflozine?

De meest voorkomende bijwerking van de behandeling met SGLT2-inhibitoren is zachtere stoelgang. Deze wordt gezien bij ongeveer 30-50% van de gevallen en is typisch mild en zelflimiterend (verbetering wordt vaak gezien binnen 7 dagen).

De meest ernstige bijwerking die gezien kan worden is diabetis ketoacidose (DKA). Deze complicatie wordt vaker gezien bij katten die reeds met insuline behandeld werden (bij ongeveer 20% van de katten uit de Amerikaanse studie en 23% uit de Europese studie) en treedt in het merendeel van de gevallen op binnen de eerste 14 dagen van de behandeling. De complicatie komt minder vaak voor bij katten die niet eerder met insuline behandeld werden (ongeveer 5% van de katten uit de Amerikaanse studie en slechts 2% uit de Europese studie). DKA is echter ook een gekend neveneffect en beschreven bij ongeveer 6% van katten met DM die met insuline behandeld worden. Belangrijk om te weten is dat katten die ketoacidose ontwikkelen tijdens behandeling met een SGLT-2 inhibitor, vaak euglycemisch zijn (bloedsuikerwaarde binnen de referentiewaarde) in plaats van hyperglycemisch (bloedsuikerwaarde boven de referentiewaarde).

Omwille van het risico op DKA is het afgeraden om katten te starten op een SGLT-2 inhibitor in geval van aanwezigheid van ketonurie, ketonemie, anorexia, cachexie, dehydratatie, lethargie, acuut braken of klinische pancreatitis op het moment van de diagnose van diabetes mellitus, aangezien dit kan wijzen op de aanwezigheid van andere bijkomende aandoeningen en het risico op diabetische ketoacidose kan verhogen. Aangezien katten die reeds eerder behandeld werden met insuline een hoger risico hebben op het ontwikkelen van DKA is het belangrijk om deze mogelijke complicatie goed te bespreken met de eigenaar en deze katten zeer goed te monitoren tijdens de behandeling.

De meest geschikte kandidaat voor behandeling met een SGLT-2 inhibitor is de ‘gelukkige diabeet’, een kat die algemeen goed is, niet al te mager is, goed eet, geen ketonemie of ketonurie heeft en idealiter nog niet behandeld werd met insuline. Goede patiëntenselectie is zeer belangrijk. Bij twijfel: neem contact op met een specialist of met je vertegenwoordiger of de hulpdesk van Boehringer Ingelheim.

Wanneer een kat op velagliflozine DKA ontwikkelt, dient de medicatie onmiddellijk stopgezet te worden en de kat behandeld te worden voor DKA (zie protocollen – behandeling DKA).

In de uitgevoerde studies werd klinische hypoglycemie niet gezien als neveneffect bij katten die behandeld werden met een SGLT-2 inhibitor. 

Praktisch advies voor behandeling met velagliflozine?

Voor de start van de behandeling wordt aangeraden om volgende zaken te controleren:

• • Volledig bloedonderzoek: hematologie, biochemie, eventueel totaal thyroxine

• • Urineonderzoek en controle van urine op ketonen

• • Bloeddruk

• • Indien beschikbaar is echografie van het abdomen te overwegen

Aangezien het risico op ontwikkeling van DKA het grootst is in de eerste twee weken na het starten van de behandeling is het belangrijk om de katten die behandeld worden met een SGLT-2 inhibitor goed te monitoren in deze periode. In geval van plots ontstaan van hyporexie/anorexie, lethargie, dehydratatie of gewichtsverlies wordt aangeraden om de medicatie onmiddellijk stop te zetten en de kat te evalueren voor DKA, ongeacht de bloedsuikerwaarde. Verder wordt aangeraden om de volgende zaken te controleren:

• • Bloed (meest ideaal) of urine (er rekening mee houdend dat slechts 2 van de 3 ketonen gedetecteerd kunnen worden in de urine) te controleren op ketonen*.

• • Bloedsuikerwaarde (éénmalige suikerwaarde op dag 2/3 en 7 en eventueel een fructosaminewaarde op dag 14)

• • Lichamelijk onderzoek, gewicht, klinisch beeld

*alle tot nog toe uitgevoerde studies maken gebruik van urinesticks voor detectie van ketonen. Er zijn op dit moment nog geen studies die informatie geven over hoe we de resultaten van de bloedketonenmeters moeten interpreteren. Eigenaars kunnen ook zelf thuis de urinesticks voor detectie van ketonen gebruiken, maar het is aangeraden om de kat in de kliniek te zien zodat er ook een lichamelijk onderzoek kan uitgevoerd worden. Op dit moment is het advies om te stoppen met velagliflozine wanneer de urinestick positief is voor ketonen.

Op dag 2/3, dag 7, dag 14 en 1 maand na start van de behandeling. Indien de kat positief reageert op behandeling en het klinisch goed doet, wordt aangeraden om de bovenliggende zaken vervolgens elke 3 tot 4 maanden te controleren.

Glucosedagcurves zijn niet noodzakelijk bij katten die behandeld worden met een SGLT-2 inhibitor, tenzij ter uitsluiting van stresshyperglycemie of indien een goede glycemische controle niet bereikt wordt.