Diagnose van Feline Infectieuze Peritonitis (FIP)

Feline Infectieuze Peritonitis (FIP) is een complexe en ernstige virale ziekte die katten treft. Het wordt veroorzaakt door bepaalde stammen van het feline coronavirus (FCoV). FIP blijft een uitdagende ziekte voor dierenartsen vanwege de complexe pathogenese, variabele presentatie en moeilijke diagnose. 

In deze Vet Info overlopen we de recent gepubliceerde AAFP (American Association for Feline Practitioners) richtlijnen voor de diagnose van FIP.

Algemeen

Een ante mortem diagnose van FIP mag nooit gebaseerd worden op de resultaten van slechts 1
diagnostische test.

• Bij elke kat, verdacht van FIP: neem signalement, klinische bevindingen en de resultaten van het bloedonderzoek mee in overweging en voer bijkomende testen (zie verder) uit.
• Antilichaamtiters (op bloed, cereobrospinaal vocht of kamerwater) zijn NIET nuttig!
• Bij alle katten die verdacht zijn van FIP: volledig bloedonderzoek uitvoeren. Verdere bijkomende testen, hangen af van het klinisch beeld en zullen opgesplitst worden in:
  • Katten met effusies.
  • Katten met neurologische klachten.
  • Katten met oogklachten.
  • Katten met niet-specifieke klachten, zonder effusies.

• De accuraatheid van de verschillende testen is het hoogste op effusievocht. Wanneer effusievocht aanwezig is, dient dit steeds onderzocht te worden. Het regelmatig herhalen van een POCUS (point of care ultrasound) kan aangewezen zijn om effusies op te sporen.

Algemeen bloedonderzoek (hematologie en biochemie)

• Afwijkingen die vaak gezien worden in de hematologie:
  • Anemie (niet regeneratief of regeneratief in geval van immuungemedieerde hemolyse), microcytose (laag MCV).
  • Lymfopenie (vooral bij katten met effusies), staafkernige neutrofielen.
  • Thrombocytopenie.
• Afwijkingen die vaak gezien worden in de biochemie:
  • Hyperproteïnemie en hyperglobulinemie (soms met een normaal totaal eiwitgehalte). Hyperglobulinemie (door een monoclonale of polyclonale gammopathie) is aanwezig bij 89% van de katten, maar kan ook voorkomen tengevolg van tal van andere onderliggende inflammatoire oorzaken en is dus NIET pathognomonisch voor FIP! Een albumine:globuline ratio < 0.4 kan suggestief zijn voor FIP, maar moet ALTIJD samen bekeken worden met andere diagnostische criteria voor FIP. Een albumin:globuline ratio > 0.6-0.8 maakt FIP minder waarschijnlijk, maar kan het niet volledig uitsluiten.
  • Hyperbilirubinemie wordt vaak gezien bij katten met FIP en effusies.
  • Azotemie en gestegen leverenzymen kunnen ook voorkomen.
    

Een kat mag nooit gediagnosticeerd worden met FIP louter en alleen op basis van de bevindingen in de
hematologie en biochemie. De resultaten moeten altijd samen bekeken worden met andere diagnostische criteria!

Bijkomende testen voor detectie van het virus

• Immunokleuringen (immunocytochemie, immunofluorescentie kleuring en immunohistochemie): Deze kleuringen kunnen gebeuren op effusievocht (immunofluorescentie kleuring), fijne naaldaspiraten van weefsels (bv. mesenteriale lymfeknopen, lever, milt of op cerebrospinaal vocht (immunocytochemie) of op weefselbiopten (immunohistochemie). De gouden standaard voor de diagnose van FIP is immunohistochemie op weefselbiopten (mesenteriale lymfeknopen, darmwand, milt, lever, nier, omentum). Wanneer biopten genomen worden, is het altijd aangeraden om biopten van meerdere organen te nemen. Immunocytochemie (uitgevoerd op fijne naaldaspiraten van weefsels zoals bv. mesenteriale lymfeknopen) en immunofluorescentie kleuring (uitgevoerd op effusievocht) hebben een lage sensitiviteit (ongeveer 50%) voor de diagnose van FIP. Een negatief testresultaat sluit de diagnose dus niet uit. Echter, ze hebben een hoge specificiteit (90-95%). Wanneer de test positief is, is het bijgevolg erg waarschijnlijk dat de kat FIP heeft. Vals positieve resultaten kunnen voorkomen wanneer de test wordt uitgevoerd op cerebrospinaal vocht, kamerwater (oog) en in mindere mate op effusievocht.

• Real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) test: deze kwantitatieve PCR test kan uitgevoerd worden op het bloed, fijne naaldaspiraten of biopten van weefsels, effusievocht, cerebrospinaal vocht en kamerwater (oog). Met de RT-PCR test wordt gekeken of enterisch coronavirus RNA aanwezig is in het staal. Enterisch coronavirus RNA kan aanwezig zijn in weefsels buiten het maagdarmkanaal bij katten met FIP, maar ook bij katten die geen FIP hebben. Vaak hebben katten met FIP grotere hoeveelheden viraal RNA. Doe daarom steeds de kwantitatieve RT-PCR test. Er is ook een RT-RNA test beschikbaar die kijkt of er in het viraal RNA mutaties aanwezig zijn die specifiek gezien worden in het gemuteerde FIP virus (bv. in het S-gen dat codeert voor de spike proteins). Om de sensitiviteit van de test te verhogen, wordt aangeraden de test op meerdere weefsels uit te voeren. In sommige studies was deze test meer specifiek (minder vals positieven) dan de gewone RT-PCR test. Echter, in andere studies werden ook vals positieve resultaten gezien met de RT-PCR test die mutaties in het S-gen detecteert en presteerde deze test niet beter dan de gewone RT-PCR test.

Bijkomende testen bij katten met effusies

• Bij mannelijke katten is soms enkel scrotale effusie aanwezig.
• Het vocht gezien bij FIP heeft typisch een hoog eiwitgehalte (> 35 g/l) waardoor het vaak klonters
  of strengvorming vertoont. Het kan strokleurig of helder tot troebel zijn. Het celgehalte is meestal
  laag (< 5 x 109 cellen/l), maar kan uitzonderlijk hoog zijn. Het uitvoeren van een eiwit elektroforese
  op het vocht heeft weinig toegevoegde waarde.
• Andere oorzaken voor effusies dienen steeds eerst uitgesloten te worden door middel van bepaling van het eiwitgehalte, celgetal en cytologisch onderzoek van het vocht. Wanneer er een vermoeden is van een septisch proces dient ook een cultuur op het vocht uitgevoerd te worden.
• Rivalta`s test is een gemakkelijke en goedkope test die steeds overwogen dient te worden.
  • Hoe?
    ▪ Plastic buisje (bv. 10 ml) vullen met 7 ml gedestilleerd water (kamertemperatuur!).
    ▪ Voeg 2 of 3 druppels azijn toe en meng goed met water.
    ▪ Leg 1 druppel van de effusie op het oppervlak van de vloeistof en observeer wat er gebeurt met de druppel.
    ▪ POSITIEVE test indien de druppel blijft hangen aan het oppervlak OF de druppel zijn vorm bewaart terwijl hij naar beneden drijft OF de druppel de vorm van een omgekeerde kwal aanneemt OF de druppel uiteenvalt in duidelijke deeltjes.
    ▪ NEGATIEVE test indien de druppel volledig oplost in de vloeistof.
    ▪ TIP: zie kennis database voor filmpje over interpretatie van Rivalta`s test.
  • Wanneer de Rivalta`s test negatief is: FIP is weinig waarschijnlijk.
  • Wanneer de Rivalta`s test positief is: bijkomende diagnostiek voor FIP (RT-PCR
    test) op het vocht is aangeraden.
• RT-PCR (indien Rivalta`s test positief is)
  • Negatief: FIP is weinig waarschijnlijk, maar vals negatieven kunnen voorkomen.
  • Positief: FIP is waarschijnlijk (zeker als ‘viral load’ hoog is), maar vals positieven kunnen voorkomen.
  • De sensitiviteit wordt hoger (minder vals negatieve resultaten) wanneer deze test naast het effusievocht ook wordt uitgevoerd op weefsel (bv. fijne naaldaspiraten van mesenteriale lymfeknopen, milt, lever).
• Immunofluorescentie kleuring
  • Heeft een lage sensitiviteit (veel vals negatieve resultaten), maar hoge specificiteit (wanneer de test positief is, is een diagnose van FIP waarschijnlijk, maar een negatieve test sluit de diagnose niet uit).

Bijkomende testen bij katten met neurologische klachten

• Deze katten hebben vaak geen effusies.
• Onderzoek van cerebrospinaal vocht (CSV):
  • Bevat meestal een hoger eiwitgehalte en pleocytose.
  • RT-PCR test op CSV en al dan niet gelijktijdig ook op fijne naaldaspiraten van de mesenteriale lymfeknopen, lever en milt. Ook hier heeft de kwantitatieve RT-PCR test de voorkeur.
    ▪ Negatief: FIP is weinig waarschijnlijk, maar vals negatieven kunnen voorkomen.
    ▪ Positief: FIP is waarschijnlijk (zeker als ‘viral load’ hoog is), maar vals positieven kunnen voorkomen.
  • Immunocytochemie op CSV: er is slechts 1 studie die de betrouwbaarheid van deze test uitgevoerd op het CSV onderzocht en die een sensitiviteit van 85% en specificiteit van 83% beschreef.

Bijkomende testen bij katten met oogklachten (zoals bv. uveïtis)

• Start met cytologie op kamerwater om andere oorzaken zoals bv. lymfoma uit te sluiten.
• RT-PCR op het kamerwater en al dan niet gelijktijdig ook op fijne naaldaspiraten van de mesenteriale lymfeknopen, lever en milt. Ook hier heeft de kwantitatieve RT-PCR test de voorkeur:
  ▪ Negatief: FIP is weinig waarschijnlijk, maar vals negatieven kunnen voorkomen.
  ▪ Positief: FIP is waarschijnlijk (zeker als ‘viral load’ hoog is), maar vals positieven kunnen voorkomen.

Bijkomende testen bij niet specifieke klachten, zonder effusies

• Deze katten zijn het moeilijkst te diagnosticeren. Soms ontwikkelen deze katten op een later moment effusies. Herhaaldelijk een POCUS herhalen kan daarom nuttig zijn.
• Start met een RT-PCR test op bloed en fijne naaldaspiraten van mesenteriale lymfeknopen, milt en lever* (doe het nooit alleen maar op het bloed, want de meeste katten met FIP hebben weinig viraal RNA in hun bloed en de test is bijgevolg vaak vals negatief).
  ▪ Negatief: FIP is weinig waarschijnlijk. In geval van hoge klinische verdenking is histopathologie en immunohistochemie op weefselbiopten van mesenteriale lymfeknopen, milt, lever (genomen via laparatomie of laparascopie) aangeraden.
  ▪ Positief: FIP is zeer waarschijnlijk.
• Immunocytochemie op fijne naaldaspiraten van mesenteriale lymfeknopen, lever, milt, ..
  ▪ Heeft een lage sensitiviteit (veel vals negatieve resultaten), maar hoge specificiteit (wanneer de test positief is, is een diagnose van FIP waarschijnlijk, maar een negatieve test sluit de diagnose niet uit)

Meer informatie

Voor meer informatie: https://catvets.com/guidelines/practice-guidelines/fip-guidelines.
Voor een praktisch schematisch algoritme: https://catvets.com/public/PDFs/PracticeGuidelines/Guidelines/FIP/AAFP_EveryCat_Diagnostic_Wor
k_Up_of_FIP_Diagnostic_Approach.pdf