Geert Paes
Forum Gegeven Antwoorden
-
He Fien,
Een antwoord op je vraag ivm atenolol kan je vinden in de podcast met Prof. Dr. Pascale Smets: De hartpatient in de praktijk – Interview met Prof. Dr. Pascale Smets (OVT’s Zomergasten) – Online Vet Training
Als je begint te luisteren vanaf 57:45 min (dus helemaal einde van podcast) dan hebben we het over het gebruik van beta blockers bij katjes met HCM en bespreken we ook de volledige behandeling voor katten met HCM.
Wat betreft de dosis butorphanol: dat is idd de dosis die wij bij ons in de kliniek aanhouden.
Groetjes,
Geert
-
He Ilse,
Ik moet eerlijk zeggen dat ik hier zelf geen ervaring mee heb. Misschien iemand anders?
Zou het katje zeker wel goed opvolgen. Herval van FIP is helaas ook steeds mogelijk. Hopelijk is dat niet het geval bij dit katje en is het mogelijk reactie op vaccinatie (maar wel ondertussen al een week geleden, dus acute reactie op vaccinatie lijkt dan weer minder waarschijnlijk). Even goed opvolgen.
Hou ons op de hoogte en hopelijk heeft iemand anders meer ervaring met vaccineren van katjes die behandeld zijn met GS-441524!
Geert
-
He Margot,
Als dit gemotiveerde eigenaars zijn (en lijkt me wel omdat ze ook naar Gent gegaan zijn voor de EPI diagnose) dan zou ik toch een paar bijkomende onderzoeken doen om nog wat verdere info te krijgen:
1) Algemeen ontlastingsonderzoek om parasitaire infecties uit te sluiten (indien nog niet gedaan)
2) Een basaal cortisol om een atypische addison uit te sluiten (misschien niet het meest waarschijnlijke, maar ter volledigheid zou ik dit wel ook uitsluiten)
3) Urineonderzoek om toch 100% zeker te zijn dat de hond geen eiwitten via ontlasting verliest
4) Evt galzuren pre en post om toch 100% zeker te zijn dat de leverfunctie helemaal ok is
5) Als het mijn eigen hond was, zou ik ook nog echo abdomen doen om toch even alles nog eens goed te bekijken.
Komt daar allemaal niets uit dan zou je puur eerst kunnen proberen met eiwitten in voeding te verhogen (evt op zelfde dieet behouden, omdat hij het daar goed mee lijkt te doen, maar idd cottage cheese extra toevoegen OF je zou haar naar een hoog eiwit, hoog vet, maar laag in vezel dieet kunnen switchen zoals bv. hills d/d of RC gastro intestinal high energy). Uiteraard is het wel ook mogelijk dat deze hond met een voedselallergie zit. Moesten de eiwitten laag blijven dan zou ik ook wel eens proberen met een gehydrolyseerd eiwit dieet.
Volgende stap zou dan inderdaad zijn om toch biopten te gaan nemen van het maagdarmkanaal.
Is het B12 gemeten wanneer de hond B12 gesupplementeerd kreeg? Want als dit een waarde is NA of TIJDENS supplementatie dan zou ik de supplementatie zeker verderzetten.
Veel succes ermee en hou ons op de hoogte!
Geert
-
He Celia,
Ik ben het met Kim eens dat het lichamelijk onderzoek enorm belangrijk is bij deze dieren om een beetje een idee te krijgen van in welke richting je moet denken .. Ik vind het altijd heel moeilijk om advies te geven over FUO patienten die ikzelf niet kan onderzoeken, omdat FUO en een hoog CRP veroorzaakt kan worden door zowat alles: inflammatie, infectie, immuungemedieerd en neoplasie … Hoe hoog was de dosis cortico’s die deze hond heeft gekregen? Wat en hoeveel en hoe lang heeft hij het gekregen en was er iets van beterschap met de cortico’s of helemaal niets?
Wat betreft verdere opwerking voor FUO’s pak ik het altijd als volgt aan:
1) Heel grondig lichamelijk onderzoek:
– je wilt heel goed luisteren naar het hart en de longen (iets van bijgeruis?? iets van afwijkingen op de longen??)
– je wil alles goed palperen: lymfeknopen, huid goed voelen of er ergens nodules of afwijkingen zijn, schildklier regio palperen, melkklieren palperen
– je wil zeker een rectaal onderzoek doen (iets afwijkend met anaalzakken?? of andere afwijkingen?)
– je wil de nek en rug goed palperen –> iets van nekpijn (goed nek naar beneden, boven, links en rechts plooien), iets van rugpijn (volledige wervelkolom goed op drukken), staart naar omhoog en opzij bewegen.
– je wil de lange botten en gewrichten goed palperen –> loopt de hond volledig normaal of loopt hij voorzichtiger? Reageert hij wanneer je de gewrichten plooit/strekt? reageert hij bij druk op de lange beenderen en metafyses?
2) volledig bloedonderzoek en urineonderzoek met urinecultuur –> ik zie dat je hemato en CRP hebt gedaan, maar ik zou zeker ook de volledige biochemie herhalen. Zeker ook een volledig urineonderzoek en een urinecultuur. Als eiwit positief is in de urine dan ook een e/c ratio doen. Als de hond koorts boven de 40C maakt, kan je ook een bloedcultuur doen.
3) Testen voor tekenoverdraagbare infecties: de klachten lijken al wat langer bezig te zijn. Hierdoor zouden de serologische testen betrouwbaar moeten zijn (kunnen in het acute stadium vals positief zijn). Je zou dus bv. kunnen starten met een 4dx voor lyme, ehrlichia en anaplasma –> als een van de infecties positief is dan moet je nog een PCR test doen (voor ehrlichia of anaplasma) of kwantitatieve serologie (voor lyme). Ik moet wel zeggen dat lyme, ehrlichia, anaplasma minder waarschijnlijk lijken als hij twee weken doxy heeft gekregen en je met die doxy helemaal niets van beterschap hebt gezien. Als de hond een buitenlandsanamnese heeft (zuiden of oosten van europa) dan ook serologie voor babesia en leishmania. Ik zou hem ook testen (fecale baermann) voor longworm gezien hij toch een episode van afwijkende ademhaling heeft vertoont. Fecale baermann kan vals negatief zijn, dus behandelen voor longworm zou ik sowieso ook doen, want daar kan je niet veel fout mee doen.
4) Echo abdomen en RX thorax –> je schreef in je email dat je een grotere linker nier hebt gezien op echo. Wat is groot? Was er dilatatie van het nierbekken? Zag de nier er afwijkend uit (bv. meer echogeen)? Je zou deze nier kunnen aanprikken voor cytologie. Als het nierbekken gedilateerd is dan zou het mogelijk om een pyelonefritis kunnen gaan, dan is het nog belangrijker om de nierwaarden ook te weten en een urineonderzoek met cultuur te doen.
5) Echocardio –> als ik met alle bovenstaande onderzoeken nog steeds geen antwoord heb dan doe ik bij deze dieren ook echocardio om bv een endocarditis uit te sluiten.
6) Als ik met het bovenstaande nog geen antwoord heb dan worden de volgende onderzoeken belangrijk: aanprikken gewrichten om polyarthritis uit te sluiten. Evt aanprikken cerebrospinaalvocht –> het is een jonge Beagle dus steroid responsieve meningitis kan heel goed bij deze hond (ik zou wel verwachten dat hij toch iets van pijn vertoont wanneer je zijn nek naar beneden beweegt).
7) verdere testen (bv. spec PL, eiwitelectroforese, stollingstesten etc..) laat ik meestal afhangen van het klinische beeld en mijn bevindingen op lichamelijk onderzoek.
8) En dan zitten we uiteraard altijd nog met de speciale infecties zoals Bartonella. Bartonella kan bij dergelijke gevallen uiteraard ook .. De grote merde van Bartonella is dat het niet heel betrouwbaar is om de diagnostische testen die je in Belgie kan doen te doen. Als je dan echt betrouwbaar wil testen dan moet je eigenlijk het bloed opsturen naar North Carolina: Microsoft Word – AH Test Options 5-14-18 AMM (galaxydx.com) Het is niet moeilijk om te doen en kan perfect, maar het is logistiek een beetje een gedoe en kost uiteraard wel wat geld (de testen op zich vallen mee van prijs, maar je moet het wel ook via DHL of FedEx versturen). Je kan altijd serologie en PCR voor Bartonella in het labo hier in Belgie laten doen, maar weet dat er zeeeeer vaak vals negatieve resultaten gezien worden, dus een negatieve test sluit het nooit uit.
Celia, als dit heel gemotiveerde eigenaars zijn dan zou ik eerlijk gezegd aanraden om de hond door te sturen. FUO’s kunnen echt super lastig zijn en als je uit de meest voor de hand liggende onderzoeken geen antwoord krijgt dan wordt het belangrijk om te denken aan verdere onderzoeken als echocardio, bloedcultuur, gewrichtsvochtanalyse, CSF analyse, herhalen beeldvorming door radioloog etc. Jullie hebben al verschillende behandelingen geprobeerd zonder beterschap .. Ik zou deze hond zeker niet zomaar terug op cortico’s plaatsen voordat je alle verdere onderzoeken laat doen, want dat kan het uiteindelijk heel moeilijk maken om nog een diagnose te kunnen stellen. Het is beter dat je dan doorstuurt voordat er qua behandelingen vanalles geprobeerd wordt. Het CRP van deze hond is heel erg hoog, dus er is zeker iets serieus aan de hand. Weten wat dat exact is, zal heel belangrijk zijn indien je deze hond de juiste behandeling wil kunnen geven.
Veel succes ermee en hou ons op de hoogte!
Geert
-
He Hilde,
Zou je misschien een beetje meer info over deze hond kunnen geven? Wat zijn zijn nierwaarden op dit moment (meest betrouwbaar is wanneer ze zijn van een moment waarop hij goed gehydrateerd is)? En hoe uitgesproken is de hypertensie en de proteinurie? Als de hypertensie heel uitgesproken is en de proteinurie niet super uitgesproken is dan kan het zijn dat met behandeling van de hypertensie de proteinurie ook beter wordt en dan zou je eerder kunnen inzetten op amlodipine (evt met heel lage dosis ACEi of ARB, tenzij het echt IRIS stadium IV betreft of het dier algemeen niet goed is). Als de proteinurie meer uitgesproken is dan de hypertensie dan kan het toch misschien aangewezen zijn om iets van ACEi of ARB (bv aan super lage dosis) te geven, omdat je dan ook iets tegen die proteinurie wil doen. Sowieso is het bij een geval van vergevorderde nierziekte NOG belangrijker om de nierwaarden, elektrolyten en bloeddruk te controleren na de start van de ACEi of ARB –> in geval van vergevorderde nierziekte doe ik dat dan bv al na 3-5 dagen en wacht ik geen volledige week.
Groetjes,
Geert
-
He Celia,
Tom Hendrikcx bij Sanimalia in Hasselt doet veel oncologie. Ontmoet het team van uw dierenarts in Hasselt | Dierenkliniek Sanimalia
Je zou hem eens kunnen contacteren ivm deze case.
Groetjes,
Geert
-
He Ziggy,
Ik vraag het onmiddellijk aan de lesgever.
Groetjes,
Geert
-
He Corine,
Een heel goede vraag.
Ik stuur je zometeen even twee artikels door Linda Tintle (die veel onderzoek naar deze ziekte doet) via mail. Ik mag ze niet openbaar maken, omdat ze nog in ‘pre publicatie’ zijn. Hierin vind je heel veel concrete info ivm deze ziekte.
Om je vraag te beantwoorden: zowel NSAIDs als cortico’s zijn mogelijk. In principe wordt aangeraden om NSAIDs echt alleen maar in te zetten tijdens episodes van koorts (en normaal zouden die episodes nooit veel langer dan 24-28u mogen duren –> duren deze episodes toch langer dan is het belangrijk om andere oorzaken voor koorts zoalb bv infecties, inflammatie, neoplasie etc uit te sluiten). De NSAIDs kunnen natuurlijk ook helpen als pijnbestrijding.
De cortico’s hebben naast een anti-inflammatoir effect ook een effect op de productie van hyaluron (en overmatige hylaron productie wordt vermoed een rol te spelen in de pathogenese van sharpei fever. Om deze reden kunnen soms heel lage dosissen prednisolone nuttig zijn. Dr. Tintle raadt aan om in geval van zwelling van de hakken te starten met prednisolone. Het betreft hier heel lage dosissen. Zij houdt het volgende protocol aan: 5mg prednisone PO q12-24h for 2 to 4 days to effect (until they start to shrink a bit) then q24-48h for another 2 or 3 doses then drop down to 2.5-7.5mg every 3-5 days or to the least amount necessary to maintain the degree of reduced HA production desired.
Het wordt ook gedacht dat chronische inflammatie, auto-immuniteit een rol speelt in het ontstaan van de ziekte. En het is daarom ook altijd belangrijk om te zoeken of er bv onderliggende chronische inflammatie aanwezig is ergens in het lichaam.
Naast het behandelen van de ‘acute episodes’ van koorts is het ook heel belangrijk dat je deze hond bijkomend gaat behandelen ter algemene ondersteuning en ter voorkoming (of om het proces te vertragen) van nierziekte (tgv amyloid afzetting in de nieren). Hiervoor wordt het aangeraden om deze honden ook op te starten met colchicine. Advies van Dr. Tintle:
Colchicine: Current dosage recommendation is up to a maximum of 0.025-0.03 mg/kg colchicine BID administered to bowel tolerance (amount tolerated up to this dose without causing diarrhea). Start low with the dosage and gradually increase to the recommended maximum amount, stopping if diarrhea occurs. If diarrhea has occurred, restart again at a slightly lower dose once the stool has returned to normal. Colchicine is given to bowel tolerance, not exceeding the recommended dose. This medication should be suspended whenever the dog experiences vomiting or diarrhea. Treatment is for life.
Daarnaast wordt ook aangeraden om deze dieren goed op te volgen: minstens 1 keer per jaar (ik doe meestal 2 keer per jaar en evt zelfs vaker wanneer ze proteinurie en/of nierziekte hebben) op consult met controle van urine (inclusief e/c ratio, usg, sediment), algemeen bloedonderzoek etc.
Het wordt ook aangeraden om deze dieren op een paar supplementen te zetten: Current recommendations include supplements in omega 3 fatty acids (fish oil) and a quality multi-vitamin. Antioxidants such as vitamin C, lecithin granules, and glucosamine supplements to improve the hyaluronan quality are also recommended.
Hopelijk kan je hiermee verder!
Veel succes ermee!
Geert
-
He Kim,
Fijn dat je al snel een positieve test terug hebt!
Ik persoonlijk zou geen furosemide geven. Het is niet aangewezen bij angiostrongylus en ik zou bang zijn dat het zou kunnen leiden tot dehydratatie en hypokalemie. Ik zou het dus weglaten. Ik heb in bijlage nog een mooi review artikel voor je bijgevoegd over diagnose, behandeling en preventie van A. Vasorum bij honden.
Belangrijk dat je deze hond in de toekomst goed behandeld ter preventie van herinfectie. Het medicijn dat daarvoor momenteel de beste resultaten lijkt te hebben is maandelijks advocate spot on.
Laat je ons weten hoe het afloopt?
Geert
-
He Gaelle,
Wat een vervelend gevalletje!! En uiteraard typisch dat dat net moet zijn met een eigenaar die niet gemakkelijk is!
Ik sluit me aan bij Genevieve!Ik zou stoppen met antibiotica. Ik denk niet dat deze kat nog een pyelonefritis heeft en ik denk dat de lagere urinewegklachten en incontinentie op dit moment niet het gevolg zijn van infectie. Ik zou idd ook aanraden om rx van bekken en LS regio te doen en om echo abdomen te herhalen. En dan ook vooral inzetten op stress bestrijding, pijn bestrijding etc.
Propalin (fenylpropanolamine) kan gegeven worden bij katten (meestal aan 12.5 mg TID), maar om heel eerlijk te zijn, lijkt het mij zeeeeeer onwaarschijnlijk dat het hier om SMI gaat. Ik denk dat een neurologisch probleem (gezien de voorgeschiedenis) meer waarschijnlijk.
Wat betreft aanprikken nierbekken: ik doe dit nooit zelf, maar laat het steeds door de radioloog doen. Ik doe het ook niet super vaak. Het nierbekken moet min 4 mm gedilateerd zijn (voor mijn radioloog). Als je gaat kijken naar studies dan worden er niet zoveel neveneffecten mee gezien, maar ik zou het persoonlijk wel steeds laten doen door iemand die er ervaring mee heeft.
Ik zou zeker ook overwegen om deze eigenaar voor te stellen om ze door te verwijzen naar een kliniek waar neuroloog, internist en evt orthopeed zit. Gewoon omdat dit het type eigenaar lijkt te zijn dat veel op zichzelf doet en haar dierenarts niet altijd lijkt te vertrouwen. In zo’n gevallen kan het soms helpen om ze naar een specialist te sturen (dan ben je er zelf van af ;-)) –> dat is trouwens ook de reden waarom ik denk dat 80% van mijn eigenaren dit types eigenaren zijn 😉
En ik zou ook nooit mijn HDO meter meegeven met de eigenaar naar huis! Gewoon gabapentine geven en dan bloeddruk in de kliniek meten!
Veel succes ermee en laat weten hoe het afloopt!!
Geert
-
He Kim,
Ik ben het met Gaelle eens. Ik vind het ook een beetje raar dat deze hond een bacteriele bronchopneumonie zou hebben en dat hij het algemeen zo goed doet met maar een mild gestegen CRP.
Ik denk sowieso dat de foto’s wat onderbelicht zijn, waardoor alles er wat witter uitziet, maar ongeacht daarvan zien die longen er uiteraard wel sterk afwijkend uit. Ik ben geen radioloog en ben daarom altijd heel voorzichtig met uitspraken te doen over wat ik zie, maar ik zie toch ook wel wat diffuus interstitieel patroon.
Differentiaal diagnoses om zeker nog aan te denken:
– Longworm (angiostrongylus vasorum of crenosoma vulpis): zeker mogelijkheid bij zo’n jong volwassen hond. Je kan een fecale baermann doen om dit uit te sluiten en sowieso ook al behandeling starten in afwachting resultaten (want met behandelen kan je niet veel fout doen).
– Eosinofiele bronchopneumopathie: het signalement (herder, jong dier) en de klachten (niet algemeen ziek, maar wel uitgesproken hoesten met slijmen) en het verhaal dat hij allergien heeft, passen er zeker bij. Heb je iets van bloedonderzoek gedaan? Zou ik sowieso aanraden (en vermoed dat je het ook gedaan hebt omdat je een CRP hebt ;-)) –> hematologie: igv bacteriele bronchopneumonie zou ik verwachten dat er toch een leucocytose met neutrofilie aanwezig is. Bij eosinofiele bronchopneumopathie kan je een eosinofilie in het bloed zien (niet bij alle honden aanwezig). Nu, perifere eosinofilie kan je uiteraard ook zien bij parasitaire infectie (bv longworm). Maar als er een eosinofilie aanwezig is dan weet je alleszins dat je in de richting van eosinofiele BP en longworm kan denken. Diagnose van eosinofiele BP kan je helaas alleen maar met zekerheid stellen op basis van een bronchoscopie en BAL (je krijgt dan op cytologie meer dan 50% van de WBC die eosinofielen zijn) en/of respons op behandeling –> eosinofiele BP wordt behandeld met cortico’s –> als ik zeker ben van de diagnose (ik heb BAL gedaan) dan start ik ze eerst op orale prednisolone 0.5-1 mg/kg BID gedurende 1 week en vanaf de tweede week om de andere dag en dan vanaf de derde week geleidelijk afbouwen naar laagste effectieve dosis –> ik start meestal gelijktijdig de inhalatie therapie met fluticasone BID zodat ik meestal al na 2 weken vrij laag kan gaan in orale cortico’s. Sommigen blijven het goed doen op inhalatie therapie. Anderen hebben een lage dosis orale cortico’s nodig. Ik zou wel een beetje zenuwachtig zijn om op dit moment onmiddellijk met cortico’s te starten (inhalatie zou ik minder eng vinden dan orale pred) omdat we niet met zekerheid iets infectieus kunnen uitsluiten. Idealiter raad je uiteraard aan om een bronchoscopie en BAL te doen.
– Neoplasie: ik ben het eens met Gaelle dat dat ook een mogelijkheid (is uiteraard altijd mogelijk). Zeker bv. lymfoma kan wel zo’n beeld geven. Je zou evt met de echo kunnen kijken of je iets van nodules ziet in de longen –> als je die ziet dan zou je die evt kunnen aanprikken. Echografie van de longen zou sowieso heel nuttig zijn bij deze hond, want het zou je toelaten om een onderscheid te maken tussen de aanwezigheid van vocht in de longen (zoals je zou verwachten bij bv bacteriele pneumonie of bloeding in de longen of oedeem) en tussen een interstitieel patroon (wat meer past bij eosinofiele BP of longworm) en evt een nodulair patroon (wat meer past bij neoplasie). Moesten de longen compleet ‘droog’ zijn (dus geen B-lines op echo van de longen) en de eigenaar wil geen bronchoscopie met BAL doen dan zou ik me al meer op mijn gemak voelen om deze hond met cortico’s te behandelen, want bij pneumonie verwacht je ‘natte’ longen met B-lines –> we gaan volgend jaar in het najaar een paar webinars doen rond POCUS (point of care ultrasound) van longen en abdomen. Want echo van longen kan echt ENORM nuttig zijn.
– Hartgerelateerd lijkt me weinig waarschijnlijk op basis van de foto’s (hartschaduw lijkt mij niet afwijkend), maar again: ik ben geen radioloog. Echocardio of evt NT-proBNP zou kunnen helpen om wat meer uitsluitsel hierover te geven.
– Als het echt een alveolair patroon is dan zou je ook nog aan diffuse longbloedingen kunnen denken –> kunnen we soms ook zien bij longworm infecties of tgv een andere coagulopathie. Leptospirose kan dit bv ook geven, maar ik zou in dit geval wel verwachten dat de hond algemeen een stuk zieker is.
Ik denk persoonlijk dat eosinofiele BP of evt parasitair (longworm) meest waarschijnlijk zijn. Ik durf een bacteriele pneumonie niet volledig uit te sluiten, maar het lijkt me minder waarschijnlijk ..
Hopelijk kan je hiermee verder! Hou ons aub op de hoogte! Altijd fijn om te weten hoe het afloopt met een patient!
Geert
-
Super fijn nieuws, Kim!!
Bedankt om ons op de hoogte te houden!
Goede eindejaarsfeesten :-)!!
-
He Fien,
Oh, wat triestig 🙁
Je hebt duidelijk echt je best gedaan voor dit hondje!! Maar ik snap dat het evenzeer altijd even slikken is als het slecht afloopt ..
Wel een interessant verhaal!
Bedankt om ons op de hoogte te houden!
Geert
-
Bedankt om ons op de hoogte te houden!
Fijn dat de hond het klinisch beter doet!
Geert
-
He Kim,
In dat geval zou ik ook rap een BAL proberen doen (al is het maar een transtracheale wash –> gebruik wel altijd een STERIELE tracheotube ;-)). Ik denk dat je vooral wil weten: haal je neutrofielen uit de BAL (dan weet je dat cultuur heel belangrijk is en evt ook PCR mycoplasma, PCR longworm) of haal je er eosinofielen uit (dan kan longworm ook nog wel, maar daar ben je al voor aan het behandelen en dan zou de volgende stap voor mij cortico’s zijn).
Hou ons op de hoogte!!
Geert
