Urolithiase – Hogere Urinewegen

Urolithiase komt vaak voor bij honden en katten. De urolithen kunnen zich bevinden in de bovenste (nieren en ureters) of lagere urinewegen (blaas en urethra) en kunnen een toevalsbevinding zijn of geassocieerd zijn met klinische klachten. In 2016 verschenen de ACVIM consensus guidelines, waarin een panel van 6 experts concrete richtlijnen en advies geeft omtrent de behandeling en preventie van urolithiase bij honden en katten. In een vorige Vet-Info kwam urolithiase ter hoogte van de lagere urinewegen (blaas en urethra) aan bod. Klik hier om naar deze Vet-Info te gaan. In deze Vet-Info zullen we het hebben over urolithiase ter hoogte van de hogere urinewegen (nieren, ureters). 

Nierstenen wanneer wel en niet verwijderen?

1. Calcificaties ter hoogte van de nieren: zorgen zelden voor klinische klachten en zijn moeilijk te verwijderen (tenzij uitzonderlijk met behulp van extracorporeal shock wave lithotripsie). Belangrijk om in deze gevallen op zoek te gaan naar mogelijke onderliggende oorzaak voor een verstoord calcium metabolisme.
2. Nierstenen die niet voor problemen zorgen, dienen niet verwijderd te worden. Studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van nefrolithen in honden/katten met chronische nierziekte niet gelinkt is met progressie van de nierziekte.
3. Nierstenen die voor problemen zorgen, dienen verwijderd te worden. Problemen die gezien kunnen worden tengevolge van nefrolithiase:
   • Pijn
   • Terugkerende infecties
   • Obstructie
   • Compressie van nierparenchym

Hoe nierstenen verwijderen?

Het is belangrijk om te weten dat meer dan 90% van nierstenen in katten calcium oxalaten zijn en dat deze dus niet medisch opgelost kunnen worden. Het is belangrijk om steeds mogelijke onderliggende hypercalcemie uit te sluiten. Bij honden komen calcium oxalaten ook het meest frequent voor, maar worden in 20-30% van de gevallen struvieten gezien. In dit geval zie je meestal matig radiopake nefrolithen, in combinatie met alkalische urine en aanwezigheid van urease producerende bacteriën (bv. Staphylococcus spp., Proteus etc).

1. Struviet nierstenen worden het best medische opgelost (behandeling van infectie +/- dieet), tenzij ze voor obstructie van de ureter zorgen. In dit geval is medische oplossing enkel mogelijk indien er ook een stent in de ureter geplaatst wordt. Dit, enerzijds om de nierfunctie te ondersteunen, maar anderzijds ook omdat stenen niet kunnen opgelost worden tenzij ze kunnen baden (omringd worden door) urine. 
2. Bij katten met nierstenen is medische oplossing nooit aangeraden, omdat het bij deze diersoort bijna steeds om calcium oxalaten gaat. 
3. Nierstenen worden bij voorkeur steeds verwijderd met behulp van minimaal invasieve technieken zoals endoscopische nefrolithothomie of shock wave lithotripsie. Indien deze niet beschikbaar zijn, kan chirurgie (nefrectomie) overwogen worden. 

Hoe kan je ureterobstructie herkennen?

Een diagnose van ureterobstructie wordt het best gesteld met behulp van echografie van het abdomen, waarbij de aanwezigheid van hydronefros en hydroureter wijzen op ureterobstructie. Indien op echografie geen obstructie kan gevonden worden, dient een radiografie van het abdomen (VD en lateraal) gemaakt te worden om te kijken of er nefroureterolithen aanwezig zijn. In een studie die de oorzaak van hydronefros bij honden en katten onderzocht, vond dat dilatatie van het nierbekken > 13 mm, steeds geassocieerd was met ureterobstructie en dat dilatatie van > 7 mm in de meeste gevallen ook geassocieerd was met ureterobstructie.

Ureterobstructie vereist steeds onmiddellijke behandeling!

Ureterobstructie leidt snel tot vermindering van de nierfunctie. Experimentele studies tonen dat als gevolg van ureterobstructie de glomerulaire filtratie snelheid (GFR) met 35% verminderd na 7 dagen, met 54% na 14 dagen en met 100% na 40 dagen. Snel ingrijpen is dus belangrijk!

1. Het is belangrijk te weten dat medische behandeling voor obstructieve ureterolithiase bij katten zelden succesvol is (in 8-13% van de katten met ureterobstructie). Dit omdat er vaak bijkomend sprake is van een ureterstrictuur. Medische behandeling kan succesvol zijn in geval van een partiële obstructie. Belangrijk hierbij is om volgende regels in acht te nemen:
   • Probeer enkel in dieren die NIET in kritieke toestand verkeren.
   • Probeer nooit langer dan 24-72 uur. 
   • Medische behandeling bestaat uit een combinatie van infuustherapie en diuretica, mogelijk in combinatie met alfa-blockers en antibiotica. Klik hier voor een gedetailleerd behandelprotocol. 
2. Indien medische behandeling niet succesvol is of indien het dier persisterend oligurisch of anurisch is en/of in geval van persisterende hyperkalemie, progressieve azotemie en progressieve dilatatie van het nierbekken dient een stent (hond) of subcutaneous ureteral bypass (SUB) (kat) geplaatst te worden.
   • Plaatsing van een stent of SUB dient enkel te gebeuren door personen met uitgebreide ervaring. Klik hier voor meer informatie over deze behandelingen.
   • Zijn deze behandelingen niet beschikbaar dan kan ureterolithotomie, ureterresectie en anastomose, of ureteronefrectomie overwogen worden.